드레싱의 종류와 특징 2

드레싱의 종류와 특징

앞 문서에 이어…

3. 기타 드레싱

2) 완충 드레싱(Buffer dressing)

정식 용어는 아님. 삼출물의 양이 습윤 드레싱 제품의 흡수능력을 초과하거나 상처가 평평하지 않을 때 사용하는 제품들로 통상 녹말 성분이나 해조류를 이용해 만들거나 대량의 수분을 녹말 중합체로 잡아 놓은 형태이다. (인체에 무해함)

단순 섬유 형태의 경우, 보통 자체 무게의 6배에서 24배까지 삼출물을 흡수하며 삼출물 흡수 후 투명한 젤리의 형태가 된다. 반드시 이차 드레싱(커버를 위한 드레싱)이 필요하며 사용이 제한적이라 현재는 몇 종류 남아있지 않다.

(1) 아쿠아셀(Aquacel)

대표적인 녹말 중합체로 만들어진 섬유 형태의 드레싱으로 자체 중량의 6배까지 삼출물을 흡수할 수 있다. 부드러운 섬유 형태라 가위로 자르거나 손으로 뜯어 사용할 수 있으며 cavity filling에 유용하다. 다만 삼출물이 충분하지 않은 경우 상처에 달라 붙으며 충분히 삼출물을 흡수하여 젤리 형태가 된 경우에도 섬유 일부가 상처에 박혀 제거가 쉽지 않은 단점이 있다.

(2) 퓨릴론(Purilon hydrogel)

95%의 물을 함유 하고 있는 “젤리 형태의 물”. 말라버린 상처나 삼출물이 적은 상처에 수분을 공급하고 젖은 환경(wet environment)을 만들때 사용함. 보통 scab을 녹일때 사용하며 반드시 이차드레싱이 필요하다. 현재 사용량이 적어 단종단계로 가고 있는 것으로 알고 있다.

4. 항균 드레싱(Antimicrobial dressing)

현재 시판되고 있는 항균 드레싱은 크게 네 가지 형태이다.

  • 항생제 연고
  • 은 제품
  • 세균 흡착성 제품
  • 소독제 점착제품

이번 항목에서는 항생제 연고에 대한 것을 제외한 나머지 세 가지 제품에 대해 설명함.

1) 은 제품 (Silver dressing)

진짜 은이온(Ag+)을 이용한 제품들이다. 드레싱 제품내에 분비 가능한 은성분을 추가하여 환자의 삼출물에 의해 상처쪽으로 은이온이 분비되는 형태를 띈다. 과거 일부 제품의 경우(Acticoat) 은이온을 활성화 시키기위해 제품을 상처에 붙인 후 반드시 증류수로 적셔줘야 했으나 현재 나오는 제품은 그럴 필요가 없다.
은 제품의 가장 큰 장점은 광범위 살균능력으로 그램 양성균과 음성균, 그리고 진균과 일부 바이러스의 제거가 가능하다. 단점으로는 일부 제품에서 나타나는 상처 착색과 적용시 통증, 그리고 은독성에 의한 정상세포의 손상이 있다.

(1) Acticoat Flex

acticoat_flex

Smith & Nephew에서 나온 그물망 형태의 제품으로 과거 acticoat의 단점을 보완한 제품이다. 과거 제품과 동일하게 나노 크리스탈 형태로 구성되어 있어 강한 살균효과를 보장하는 제품이나 과거 제품과 동일하게 상처에 적용시 착색(상처가 검게 변함) 문제를 가지고 있다. 현존하는 은 제품중에 가장 강한 살균력을 가지고 있으며 성긴 그물망 형태로 되어 있어서 음압창상치료(NPWT)나 다른 이차드레싱 제품과 함께 사용하기 편리하다.

(2) Aquacel Ag

AquaceAg

Convatec에서 나온 Aquacel에 은이온을 점착시킨 제품으로 기본 베이스는 Aquacel과 동일하다. 먼저나온 Acticoat가 초기 은이온 방출능력이 매우 높으나 시간이 가면 갈 수록 방출이 줄어드는 것에 비해 이 제품은 일정한 농도로 꾸준히 은이온을 방출하는 것이 특징이다. 그리고 베이스가 Aquacel이라 cavity형태의 상처에 제품을 접어 넣는다거나 가볍게 손으로 찢어서 사용할 수 있는 장점도 있다. 다만 Aquacel과 동일하게 겔화가 된 제품을 제거할때 상처에 가는 섬유조직이 박히는 일이 많다.

(3) Biatain Ag

seasorbag

Coloplast에서 나온 제품으로 과거 Seasorb Ag라고 나오던 제품을 이름만 바꿔서 나온 제품이다. 성상은 Aquacel Ag와 동일하나 베이스 물질이 해조류를 사용하고 있는 것으로 알고 있으며, 이로인해 Aquacel Ag보다 질기고 겔화 되지 않는 것이 특징이다.

(4) ExSalt

exsalt

과거 Smith & Nephew에서 Acticoat만든 분이 창립한 회사의 제품이라고 한다. 현재 본원에는 없으나 샘플을 써 본 경험으로는 Acticoat만큼 강한 살균력을 보이나 피부에 착색이 없는 것이 특징이다. 단점은 제품 자체가 다소 뻣뻣하여 모양을 만들어 cavity에 넣거나 복잡한 구조의 상처에 사용하기가 불편하다는 것이다.

(5) 기타 은 이온 제품

최근에는 은이온 분비 기술이 많이 발전했는지 여러 회사에서 다양한 형태의 은이온 제품이 나오고 있으며 대부분의 경우 비슷한 효과를 갖는다. 특히 요즘은 Foam 제품에 은이온을 추가해 제품이 나오고 있으나 다시 말하지만 효과는 비슷하다.

2) 세균 흡착성 제품

상처에 서식하는 (감염이 아니다. 아직은..) 세균이 드레싱 재료에 더 잘 달라붙게 만들어 드레싱 제거와 함께 물리적으로 세균의 수를 감소시키는 형태의 드레싱 재료다. 모든 세포의 세포막은 인지질로 구성되어 있고 지질이라는 말이 ‘기름’이라는 뜻이니, 기름이 더 잘 달라붙게 드레싱 재료를 만들어 세균이 드레싱 재료에 붙게 만드는 방식이다. 더 쉽게 설명하자면 일종의 얼굴기름 제거용 기름종이랑 비슷하다..

SuctionClean
이거랑 친구먹는다
(1) Sorbact

sorbact

생산회사가  딱 하나 있다. 다른 할 말이 없으니 동영상을 잠시 보자.

장점은 항생물질이나 은이온을 쓰지 않아도 균의 수를 줄일 수 있어 감염 위험성을 낮출수 있다는 것이고, 단점은 사람 몸의 정상세포도 Sorbact의 표면에 들러붙어 제거시 통증이 있다는 점이다.

3) 소독제 점착 드레싱

특이적이든 비특이적이든 세균에 정균작용이 있는 물질을 만들어 사용하는 드레싱이다. 일종의 Povidone iodine wet dressing과 개념이 같다고 할 수 있다. 현재 살균제를 추가해 나오는 제품은 없으며 모두 정균효과를 목적으로 한다.

(1) Rapigel

레피젤_1

povidone iodine을 입자화 시킨 후 그걸 겔(gel) 형태로 만든 제품이다. 최근 나온 나노 기술등을 조금 더 추가해 세균내부로 침투가 잘 되도록 만든 것이 특징이라고 한다. (직접 눈으로 볼수는 없는 거니 그냥 그렇다고 썼다) 확실하게 확인할 수 있는 효과는 상처의 bacterial burden이 감소해서 상처의 회복이 조금 빨라진다는 것이다. 단점으로는 povidone iodine 알러지가 있는 환자에게 알러지를 유발한다. 또한 기존 povidone iodine에 저항성을 가진 세균은 이 제품에도 끄떡없다.

(2) Manuka honey

manuka01.jpg

꿀이다. 호주와 뉴질랜드에서 자라는 마누카 나무(Manuka tree, Leptospermum scoparium)의 꿀을 추출해 상처에 바르는 것이다. 의료적 효과는 고농도의 당분에 의한 삼투압 효과와 정균효과에 그 핵심이 있다. 최근까지 나온 논문 대부분은 생산지 지역의 일부 의료인들에 의한 것이 전부라 대규모 임상실험을 통한 근거는 희박하다.

manuka02

그나마 생각해볼 수 있는 근거는 수만년동안 인류가 상처에 꿀을 발라서 상처를 치료했다는 것과, 음식의 장기보관에 꿀을 사용했으며 부패가 일어나지 않았다는 정도이다. 개인적으로는 일반 벌꿀이라도 차이가 없을 거라 생각하나 의료용이 아니라 불법이다.
장점으로는 알러지 반응이 없다는 것과 상처의 부종 제거에 유리하다는 점, 단점으로는 24시간 이상 유지가 어렵다는 점이며 꿀 향기에 의해 파리가 모인다는 정도이다.

 

 

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드레싱의 종류와 특징 1

드레싱의 종류와 특징

간단한 드레싱에서 복잡한 드레싱까지

1도 화상에서 범위가 작은 심재성 2도 화상까지는 드레싱이 매우 중요합니다.
이것은 일부 심재성 2도 화상까지는 수술이 아닌 드레싱으로 치료를 하는 거라 그렇습니다.
물론 약한 피부로 인해 반복적인 상처가 발생할 수 있으며 반흔구축이 일어납니다.

상처의 소독1

  • 대량의 흐르는 물로 씻거나 생리식염수로 씻기
  • 물에 담궈서 씻는 것은 추천하지 않음 (감염 위험성)
  • Povidone iodine으로 닦아내나 물로 닦아내나 큰 차이 없음
  • Chlorhexidine은 섬유모세포등을 사멸시킬 수 있어 그다지 추천하지 않음
  • 충분히 넓은 범위를 씻어야 함

 

드레싱의 종류

1. 고식적 드레싱

거즈 드레싱
  • 상처를 소독한 후 마른 거즈를 사용하는 드레싱.
  • 상처에 딱지(Crust/scab)이 형성되며 거즈에 유착됨
  • 통증이 심하며 상처 회복에 큰 도움은 되지 않음
  • 24시간에 1회 교체가 필요
  • 일부 습윤환경에서 잘 자라는 세균(Pseudomonas spp.)에는 효과가 있음
  • 화상에서는 거의 안 씀
(1) 레노패드 (Reno Pad)

옷 형태로 만들어진 거즈 드레싱으로 상/하의가 따로 있다. 연고를 이용한 광범위 화상환자 드레싱에서 가끔 사용한다. 보험에 큰 영향을 받지 않아 금전적 어려움이 있는 환자에게 유리하다.

2. 습윤 드레싱

  • 현재 가장 많이 사용하는 드레싱 제품
  • 상처의 습윤 환경(moist environment)을 제공해 상처의 회복 속도를 높임
  • 삼출물을 흡수한 후 일정부분 증발 시키며 습윤환경을 유지시키는 개념
  • 제품마다 증발율이 다름
  • 삼출물의 양에 따른 적절한 제품의 사용이 중요
  • 감염에 취약함
1) 폼 드레싱
  • 가장 많은 양의 삼출물을 흡수 가능
  • 통상 2~7일까지 사용 가능 (보통은 2~5일 정도)
  • 압박 드레싱을 하는 경우 기존 흡수율보다 떨어짐
  • 모서리 부분이 오염에 취약함
  • 방수 안됨
(1) 메디폼 (Medifoam)

한국에서 가장 흔한 드레싱으로 병원에서 약국까지 널리 사용된다. 사용 목적에 따라 2mm와 10mm두께의 제품이 있으며 몇 가지 아류제품도 존재한다. 상처에 붙일때 따가운 통증이 있으며 잘 늘러붙지 않으나 삼출물이 적은 상처에 붙이고 일정 시간이 지나면 제거시 스폰지가 뜯어져 상처에 유착되는 것을 볼 수 있다. 이때는 절대 억지로 뜯어내려 하지 말고 그대로 두는 것이 좋다.

일정량 이상의 삼출물을 흡수하면 모서리 부분이 eversion되기 때문에 오염에 취약하다.

(2) 알러빈 (Allevyn)

병원에서 많이 사용하는 드레싱으로 약국에는 잘 없다. 두께는 10mm동일하며 최근까지 가장 큰 사이즈(40 x 70Cm)의 제품이 나오고 있다. 삼출물 흡수량은 동일한 폼 드레싱 제품중에 가장 높은 것으로 보고 있으며(경험적 결론), 삼출물이 적은 상처에 사용하는 경우 상처에 잘 붙지는 않으나 표피를 뜯어버리는 경우가 가끔 있다. 통상 권장 적용 기간(드레싱 하고 그대로 두는 기간)은 약 5일이며 외부에서 보았을때 전체의 80%이상 젖거나 경계면이 삼출물로 젖었을 때 바꾸면 된다.

잘라서 사용하든 그대로 사용하든 삼출물이 가득 찼을때 eversion되지 않는 특징이 있다.

(3) 바이아텐 이부(Biatain Ibu)

폼 드레싱 제품 중에 유일하게 표면에 Ibuprofen을 embedding해서 사용시 통증 경감 효과가 있다. 사이즈는 5x7Cm ~ 20x20Cm까지 국내에 공급중이며 가장 작은 폼 드레싱 제품을 판매한다. 제품의 기본 철학은 ‘한 번 붙이고 나을때 까지 왠만하면 그대로 둬라’이기 때문에 가능한한 교체를 미루는 것이 유리하다. 이것은 다른 폼 제품에 비해 높은 증발율 때문인데, 상처면에 그대로 붙이는 경우 단단하게 유착되어 떨어지지 않거나 떼어낼 때 회복되고 있던 표피가 벗겨지는 일이 흔하기 때문이다.

개인적으로 확인한 결과로는 제조사의 방침이 5~7일 이상 두라는 것이라 이런 일이 발생하는 것으로 보인다. 폼 드레싱 제품 중에 가장 얇다 (5mm정도)

(4) 기타 폼 제품

베타폼을 필두로 다양한 회사의 다양한 폼 드레싱 제품이 존재하나 거의 다 비슷한 효과를 갖는다. 몇 가지 테스트를 해 보았으나 그다지 특별한 것이 없어 현재 저자가 근무하는 병원에서는 많이 사용하고 있지 않다.

2) 하이드로콜로이드(Hydrocolloid) 드레싱
  • 중간 정도의 삼출물을 흡수
  • 통상 2~3일내에 교체가 필요
  • 자가 접착성이 있어 별도의 이차 드레싱이 필요하지 않음
  • 삼출물이 드레싱 제품과 만나 콜로이드가 형성됨
  • 특유의 냄새가 있으며 감염으로 판단하면 안됨
  • 제거후 반드시 콜로이드까지 깨끗이 씻어내야 함
  • 세균이 집락된(colonized) 또는 감염된(infected) 상처에 사용할 경우 백혈구등의 단백질 분해효소등이 비활성화 되지 않아 오히려 상처가 커질 수 있음
  • 상처 접착면이 멸균장갑이 잘 붙기 때문에 사용시 테크닉이 필요함
  • 방수 안됨 (절대 속지 말 것!)
  • 상처의 주위 피부를 보호하는 목적으로 사용할 수 있으나 비용 문제를 반드시 고려할 것.
    (모든 화상 상처는 일주일에 단 3개의 드레싱 제품만 보험이 됨)
(1) 듀오덤 CGF (Duoderm CGF)

가장 오래된 하이드로 콜로이드 드레싱중 하나로 다른 제품들에 비해 두께가 두껍다. 다시 말해 다른 하이드로 콜로이드 제품중에 비교적 많은 삼출물을 흡수할 수 있음. 상처의 내부 상태를 확인할 수가 없다는 단점이 있음. 10 x 10Cm, 15 x 15Cm, 20 x 20Cm까지 있음.

(2) 듀오덤 익스트라씬 (Duoderm extrathin)

듀오덤 제품군에서 얇은 드레싱 제품. 상처의 내부 상태를 약간이나마 확인이 가능함
10 x 10Cm, 15 x 15Cm까지 있음.

(3) 컴필 (Comfeel)

듀오덤 익스트라씬과 동일한 두께로 약간 두꺼운 제품이 있었으나 거의 사용하지 않음. 표면에 격자 무늬가 있어 잘라 쓰기 조금 편한 장점이 있으나 큰 도움은 되지 않는다. 심하게 말해 삼출물을 거의 흡수하지 못하기 때문에 거의 끝난 상처의 피부보호 목적이라든가 hydrogel을 이용한 밀폐드레싱을 할 때 주로 사용한다. 10 x 10Cm, 20 x 20Cm까지 있으며, 처음 사용하는 사용자의 경우 절대로 보호 필름을 전부 다 뜯어낸 후 사용하면 안됨.
(조심조심 뜯어내면 큰 문제는 없으나 장갑에 잘 붙고 자칫 잘못하면 자기들끼리 엉겨붙어 사용할 수 없게 된다)

3) 필름 드레싱

현재는 2차 드레싱으로만 사용하며, 방수가 되고 수증기는 증발하는 형태의 드레싱 제품이다. 과거까지는 아크릴 계열의 접착제를 많이 이용했으나 현재는 실리콘 계열의 접착제를 사용해 주위 피부의 손상을 최소화 했으나, 이로인해 접착성이 떨어져 한 번 붙였다 떼면 다시 붙지 않는 경우가 매우 많다. 또한 삼출물이 많은 상처에서는 내부에 삼출물이 그대로 고이게 만드는 문제도 있다.
흔히 사용하는 제품으로는 테가덤(Tegaderm), OpSite, Perme roll등이 있다. 경우에 따라 수술용 필름 드레싱인 아이오반(Iovan)을 사용하는 경우도 있으나 이 제품은 제거시 정상 피부에 손상을 주는 경우가 많고 증발이 거의 되지 않아 장기간 사용시에는 추천하지 않는다.

3. 기타 드레싱

1) 연고 드레싱(Ointment dressing)

항생제 연고나 기타 연고를 이용한 드레싱으로 보통 혼자서는 사용하지 못하고 거즈나 습윤 드레싱 제품을 이차드레싱으로 많이 사용한다.

  • 미보
    화상용 연고로 특화된 제품으로 대만과 중국에서 많이 사용하며 국내에도 들어와 있다. 특유의 greasy함과 참기름 냄새로 유명하며 표재성 2도 화상에 많이 쓰인다.
    보험 문제로 인해 원내에는 없으나 효과는 어느정도 인정된 제품이다.
  • 베어로반(Bearoban)
    무피로신(Mupirocin)을 주 성분으로 하는 항생제 연고. MRSA를 커버할 수 있어 피부 및 연조직 감염에 사용하는 약품이다. 바셀린보다 약간 부드러운 정도의 높은 점도를 가지고 있으며 체온에 의해 녹아 부드러워 진다.
    환자에게 사용시 타는 듯한 통증을 느끼며 최대 3시간 정도 통증이 지속된다. 자극에 의한 영향으로 보이나 상처에 바르면 다량의 삼출물이 나온다.
  • 후시메드(Fusimed)
    후시딘산(Fusidic acid)을 주 성분으로 하는 항생제 연고. Gram(+)에 효과적이긴 하나 병원내 균주 대부분이 내성이 있어 항생제 연고로서의 효과는 없다고 봐야한다.
    환자에게 사용시 통증이 없으며 특유의 크림같은 질감으로 사용이 용이하다.
  • 에펙신(Effexin)
    오플록사신(Ofloxacin)을 주 성분으로 하는 광범위 항생제 안연고. Gram(+)와 Gram(-)에 모두 효과가 있다고 하나 실제 병원내 균주 상당수는 이에 내성이 있다.
    안연고의 특성상 점도가 매우 낮으며 유분 함유량이 적어 피부에 남는 일이 적다.
    다만 피부에 대한 사용은 보험 인정기준에 해당하지 않아 본인부담으로 처리되며, 용량이 매우 작아 사용시 불편함이 있다.
  • 실바덴(Silvadene)
    Silver sulfadiazine을 주 성분으로 하는 연고. 특유의 은빛 백색을 가지며 creamy한 성상으로 사용이 용이하다. 상처에 사용시 Gram(+)에 대한 강한 살균력을 가지고 있다고 하나 최소 8~12시간마다 드레싱을 바꿔줘야 하는 문제, 그리고 Gram(-)에 대한 약한 살균력 등으로 인해 현재는 거의 사용하고 있지 않다.
    대부분의 일반 의료기관에서는 아직도 화상의 1차 치료제로 이 약품을 보유하고 있으나 상당수의 화상전문 병원은 이 연고를 아예 사용하고 있지 않은 경우가 많다.
  • 메페드(Mefede)
    Mafenide acetate를 주 성분으로 하는 연고. Gram(+)와 Gram(-)에 모두 효과가 있으며, 약간의 가피(Eschar)침투 능력이 있어 제거되지 않은 가피가 있는 화상 상처에 유용하다. 통상 1일 1~2회 두께 2mm정도로 사용하며 과거까지는 Carbonic anhydrase억제로 인한 metabolic acidosis 이야기가 있었으나 최근에는 전신에 이 약제를 도포하는 경우가 드물어 그다지 중요한 문제로 거론되고 있지는 않다.
    다만 사용시 환자가 심한 통증을 느끼는 경우가 있으며 이에 대한 조절이 필요하다.

드레싱은 내용이 너무 많아 다음 포스트에 이어서 작성합니다…

References

[1] Hayek S, El Khatib A, Atiyeh B. Burn wound cleansing – a myth or a scientific practice. Ann Burns Fire Disasters 2010;23:19–24.

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화상에 의한 피부 손상의 이해

피부의 이해

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피부의 구조

  • 각질을 포함한 표피
  • 진피(Dermis, Corium)
    • 유두진피(Papillary dermis): 땀샘과 모근이 주로 이 위치에 있음
    • 망상진피(Reticular dermis): 주위조직과 단단하게 연결되어 피부를 지지해주는 구조
    • 땀샘과 기름샘, 그리고 모발의 뿌리가 진피에 위치하며 피부 손상시 이 부위에서 피부의 재생이 시작됨

피부의 기능

  • 보호 (Protection)
  • 감각 (Sensation)
  • 체열 유지 (Heat regulation)
  • 증발 조절 (Control of evaporation)
  • 미적 효과와 소통 (Aesthetics and communication)
  • 저장과 합성 (Storage and synthesis)
  • 분비 (Excretion)
  • 흡수 (Absorption)
  • 방수 (Water resistance)

피부의 손상과 회복

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창상이나 화상이나 손상후 피부의 회복은 동일하게 진행됨

  • 수상직후 : 혈전형성에 의한 지혈
  • 염증기 : 지혈후 ~ 3일
  • 증식기 : 수상후 3일 ~ 24일. 피부조직의 재생
  • 성숙기 : 수상후 3일 ~ 2년. 피부의 정상 강도의 50%

상처치유와 관계된 인자

  • 전신적 요인
    • 염증 (전신염증)
    • 당뇨
    • 영양상태
    • 대사성 질환
    • 면역억제 상태
    • 결체조직 질환 (Connective tissue disease)
    • 흡연
    • 연령
    • 알코올 섭취여부
  • 국소적 요인 (상처 자체의 요인)
    • 습윤환경
    • 기계적 자극 (물리적 자극)
    • 부종
    • 허혈과 괴사
    • 이물질
    • 낮은 산소 농도 (Low oxygen tension)
    • 혈액의 관류 상태

화상 상처의 이해

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  • 1도 화상 : 각질과 표피층의 손상. 진피층의 손상이 없어 표피의 재생이 용이하고 각질층까지 모두 복구됨
  • 2도 화상 : 각질세포층 전체와 진피층의 손상
    • 표재성 2도 화상 : 유두진피층까지의 손상으로 2주 이내에 재생되며, 정상피부로 복구됨, 반흔은 거의 형성되지 않음. 가장 통증이 심한 손상
    • 심재성 2도 화상 : 망상진피층 일부까지 손상된 것으로 재생까지 2주 이상의 시간이 소요되며, 일부 반흔형성으로 복구됨. 감각신경의 손상으로 통증이 심하지 않거나 둔감함.
      피부 고유기능이 완전히 돌아오지 않음
  • 3도 화상 : 피부 전층의 손상. 피부 구성이 불가능하며 수술을 통한 치료 또는 반흔을 통한 회복만 가능

Jackson’s 3 zones of injury

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화상에 의한 피부 손상을 깊이에 따라 도해한 것. 화상에 의한 피부 손상이 연속적인 형태로 나타남을 보여준 것이며 손상에 의한 혈액관류 상태를 설명하기 위한 그림이다.

  • a – Zone of coagulation : 혈액순환이 완전히 차단되고 건락성 괴사가 된 부위. 3도 화상
  • b – Zone of stasis : 혈액순환이 있으나 상황에 따라 완전 차단이 가능한 부위. 심재성 2도 화상
  • c – Zone of hyperemia : 염증반응으로 인해 울혈이 지속되는 상태. 표저성 2도 화상

추가 설명 : 표재성 2도와 심재성 2도의 육안적 차이

superficial 2nd. degree burn

deep 2nd. degree burn

  • 표재성 2도 : 대부분 물집이 생긴 상태이며 물집을 제거하면 분홍색에 축축하고 가벼운 자극에도 강한 통증을 느낌. 공기에 노출시 심한 통증을 느낌
  • 심재성 2도 : 물집이 있으나 제거하면 분홍색 부위와 흰색 부위가 얼룩덜룩하게 섞여 있음. 보통 손으로 자극시 통증을 덜 느끼며, 날카로운 통증자극보다 상처에 압력을 가할때 더 불편하게 느낌.

§ 구분이 어려운 경우 모세혈관 충만속도 (capillary refilling time)을 보는 방법이 있음. 손으로 꾸욱 눌렀다 떼었을 때 피부가 얼마나 빨리 원래 색깔로 돌아오는 지 보는 방법임.

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화상의 기본 치료

화상의 기본적인 치료 원칙은 아래의 네 가지 입니다.

  • 악화 방지 (냉각)
  • 통증 조절
  • 상처 세척
  • 상처 보호 (드레싱)

1. 상처의 악화 방지 (냉각)

모든 화상 상처는 손상 후에도 열이 제거되지 않는 한 손상이 지속됩니다. 보통 44ºC 미만으로 떨어질 때까지 조직은 계속 열손상을 입게 되며, 수상후 상처를 최대한 빨리 냉각해 손상의 진행을 막아야 합니다.

보통 추천되는 방법은 수돗물이나 생리 식염수를 부어 식히는 것으로 얼음을 이용한 냉각은 혈류를 감소시켜 조직손상을 더 유발하기 때문에 피해야 합니다. 과거까지는 상처 냉각에 적절한 온도 기준이 있었으나 현재는 딱히 없는 상태이며 체온보다 낮은 온도면 충분합니다. 상처 냉각의 적정 시간은 20분으로 이 이상 한다고 해서 얻을 수 있는 이득은 없습니다.

2. 통증 조절

수상 직후에는 차가운 물 거즈로 상처를 꾸욱 눌러주는 것이 통증 약화에 도움이 됩니다. 보통 표재성 2도 화상 (Partial thickness burn, superficial 2nd. degree burn)에서 가장 통증이 심하며 NSAIDs나 마약(Opioids)를 적절히 사용해 조절합니다. 딱히 정해진 기준은 없습니다.

3. 상처 세척

충분한 물(쉽게 수돗물)이나 생리식염수 등으로 상처를 씻어내며 물비누나 상처용 세척제를 사용하면 됩니다. 대량의 물로 충분히 씻어내는 것이 중요하며 씻어내는 동안 이물질과 터져버린 물집(Blister)를 제거합니다. 단, 온전한 형태의 물집의 경우 아직까지 터뜨려야 하는지 놔둬야 하는지 정해진 것이 없으며 꼭 필요하다면 주사기로 내용물만 뽑아내거나 작은 구멍을 내서 삼출물을 제거하고 물집은 그대로 둘 수 있습니다.

일반적인 소독제를 사용하는 법과 생리식염수를 사용하는 경우에 대해 여러가지 연구가 있었으며 결론은 ‘어느쪽이든 차이 없다‘ 입니다. 다시 말해 생리식염수로 씻어내도 충분하다는 뜻이나 무균적 처치를 제대로 할 수 없다면 소독제를 사용하는 방법도 도움이 됩니다. 단, 이 경우에도 드레싱 제품이 닿을 모든 범위를 충분히 소독해야 합니다.

소독제를 사용할 경우 소독제의 종류에 따라 통증이 다르므로 주의하셔야 하며, 상처 전용 세척제는 현재 산정불가(환자에게 청구할 수도 없고 보험 청구도 불가능함)라 국내에 도입되어 있지 않습니다.

4. 상처 보호 (드레싱)

상처 드레싱의 기본 원칙은 상처의 회복을 돕고, 움직임이나 외부 자극에 의한 추가 손상을 막는 데에 있습니다. 그래서 경우에 따라 Splint등으로 고정이 필요합니다

모든 급성 상처(Acute wound)는 일반적인 상처 치유과정을 겪게 됩니다. 상처 치유과정에서 기억해야 할 것은 초기 3일이 염증기(Inflammatory phase)로 이 기간동안엔 많은 양의 삼출물이 나오며 이후 증식기(Proliferative phase)에 들어서면 삼출물 양이 급격히 감소한다는 것입니다. 모든 상처 치료제는 삼출물의 양을 기준으로 적용하게 되며 상처의 치유단계에 잘 맞춰 사용하는 것이 중요합니다.

상처에 대한 항생물질 사용은 지금까지 여러가지 연구가 있었으며 현재의 결론은 ‘항생제 연고등의 사용이 상처의 회복에 눈에 띄는 악영향을 주지는 않으나, 항생제 연고를 사용했다고 해서 상처의 감염 예방에 큰 도움이 되지도 않는다’ 입니다. 다시 말해 항생물질을 사용하나 안하나 큰 차이는 없다는 것입니다. 물론 봉소염(Cellulitis)을 동반한 화상 상처의 경우엔 항생물질의 사용이 필요합니다.

생물학적 드레싱 제제(Biologic dressing materials)은 상처의 회복과 상피화에 도움이 됩니다. 하지만 현재 한국에서는 이 제품군의 사용은 환자의 본인부담(제품가의 80% 본인부담 또는 전액 본인부담)으로 처리하고 있기 때문에 반드시 환자의 동의가 필요하며, 현행법상 의료진이 환자에게 실비보험등의 개인보험 가입여부를 묻는 것이 불법이기 때문에 환자 본인이 이야기 하셔야 합니다.

References

[1] Voigt CD, Celis M, Voigt DW. Care of Outpatient Burns. Fifth Edit. Elsevier Inc.; 2018. doi:10.1016/B978-0-323-47661-4.00006-X.

 

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화상의 종류

화상의 종류와 그 특징

화상은 수상기전(어떤 것으로 어떻게 다쳤는지)에 따라 종류를 나누고 있습니다. 이렇게 나누는 이유는 기전에 따라 상처의 깊이와 범위, 그리고 예후가 달라지기 때문입니다.

1. 열탕화상 (Scalding burn)

뜨거운 물, 기름, 기타 액체에 의한 화상을 이르는 말로 고열의 액체 화학물질에 의한 화상은 제외합니다. 가장 흔한 형태의 화상으로 집에서 요리, 목욕, 그리고 온수 찜질팩 등을 하다 자주 발생합니다. 일부에서는 증기(Steam)에 의한 화상도 포함시킵니다. 열화상(Thermal burn)에 속합니다.

2. 화염화상 (Flame burn)

불길에 직접적으로 노출이 되는 경우 발생하는 화상으로 가정이나 산업장의 화재, 그리고 분신 등으로 발생합니다. 화염화상은 상당수에서 흡입손상을 동반하기 때문에 범위가 넓은 경우 사망율이 높습니다. 열화상(Thermal burn)에 속합니다.

3. 접촉화상 (Contact burn)

뜨거운 물체에 피부가 직접적으로 닿아 발생하는 화상으로 44ºC ~ 70ºC의 낮은 온도에서도 발생할 수 있습니다. 보통 낮은 온도에서 발생하는 화상을 저온화상이라도 따로 표현하고 있으며 이 경우 저온에 장시간 노출된 조직이 매우 깊은 수준으로 손상받는게 특징입니다. 열화상(Thermal burn)에 속합니다.

4. 화학화상 (Chemical burn)

화학물질에 피부가 노출되어 발생하는 모든 경우를 부르는 말입니다. 화학화상은 화학물질의 종류에 따라 그 치료법이 모두 다르며 노출된 화학물질을 확인하지 않고 무작정 물로 씻어내는 경우는 매우 위험합니다. 예를 들어 금속염(Metallic sodium or potassium)의 경우 물을 사용하면 고열이 발생하여 상처가 더 악화되며, 불산(Hydrofluoric acid)의 경우 씻어도 피부 안으로 침투한 불산은 제거가 안되어 동맥내 칼슘 투여밖에 방법이 없습니다.

또한 단순 중화제를 사용하는 경우 중화반응에 의한 열이 발생하여 이차 피해가 생길 수 있어 화학화상은 반드시 MSDS (물질안전보건자료)를 확인해야 합니다.

5. 전기화상 (Electric burn)

전기의 감전 또는 전기에 의해 발생한 고열에 의한 화상을 총칭합니다. 경우에 따라 번개 손상(Lightening injury)를 포함시키기도 합니다. 전기화상은 통상 아래의 세부 분류로 나누기도 합니다.

  • 전압에 따른 분류
    • 저전압 화상(Low-voltage burn) : 1,000V 이하의 손상
    • 고전압 화상(High-voltage burn) : 1,000V를 넘는 모든 전기에 의한 손상
  • 손상 형태에 따른 분류
    • 아크 화상(Arc burn): 고전압의 전기가 지지직~ 하며 직접 피부에 닿으며 발생합니다. 전기에 직접 닿은 부위에선 전류의 흐름에 의해 고열이 발생하며 이 열로인해 조직이 괴사합니다
    • 섬광 화상(Flash burn): 고전압의 전기가 자신의 힘으로 직접 높은 저항의 구역(보통 공기)을 통과할때 발생하는 고열에 의한 화상입니다. 통상 4,000ºC정도가 발생하며, 이 열기에 의해 피부가 손상을 받습니다
    • 구강 화상(Oral burn): 한국에서는 흔하지 않으나 외국에서 아이들이 전선을 씹어 발생하는 경우가 많습니다. 손상 자체 보다 후유증으로 입이 잘 안 벌어지는 경우가 흔합니다

6. 흡입화상/흡입손상 (Inhalation injury)

화재에 의한 고열, 또는 흄(hume)형태가 된 여러가지 독성 물질을 흡입해 발생합니다.

고열을 흡입한 경우 구강, 비강, 그리고 상기도의 손상이 흔하며, 독성 흄(toxic hume)의 경우에는 하기도의 손상이 많습니다. 보통 흡입손상이 발생한 경우 전체 사망율이 50% 정도 올라갑니다.

7. 방사선 화상 (Radiation burn)

방사능 물질에 노출되는 경우 발생합니다. 방사선의 종류는 알파선, 베타선, 감마선, 중성자선, 엑스선 등이 있으며 이온화된 방사선(전리 방사선)이 피부와 그 하부 조직에 직접적으로 에너지를 가해 조직 손상을 유발합니다.

8. 동상 (Frostbite)

찬 공기 또는 찬 매질에 노출되어 발생하며 혈관 손상과 조직 파괴를 유발합니다. 수상직후 육안적인 변화가 별로 없어 크게 신경쓰지 않는 경우가 많으나 심한경우 골조직까지 괴사되기 때문에 주의깊은 관찰이 필요합니다.

9. 일광화상 (Sunburn)

햇빛의 자외선과 열에 의한 손상으로 가장 흔하게 볼 수 있는 화상입니다. 1도 화상이 대부분이나 경우에 따라 2도 화상도 유발할 수 있습니다. 거의 여름철에만 볼 수 있는 화상입니다.

 

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중증화상 환자의 Fluid resuscitation Protocol

아래의 내용은 제 개인적인 공부의 결과물입니다. 하나하나 전부 레퍼런스가 있는 내용이었는데 다시 찾으려 하니 도저히 찾을수가 없네요. 시간될 때마다 조금씩 레퍼런스를 붙여 드릴께요.

대상

  • TBSA > 20%의 모든 화상환자
  • 흡입손상(Inhalation injury)가 강하게 의심되는 환자
  • 전기 감전화상으로 조직괴사 또는 근손상이 강하게 의심되는 경우

주의사항

  • 치료 시작전에 반드시 키, 몸무게 확인
  • %TBSA 계산
  • 기저질환 확인 (심장질환, 신장질환등 반드시 확인)
  • 얼굴과 목의 화상이 있는 경우 수액소생술 후 기도폐쇄가 발생할 수 있으므로 소생술 전에 반드시 Intubation이 필요
    (부종 발생후 기도삽관은 difficult intubation에 속해 실패할 확률이 매우 높다)
  • Peripheral IV access로도 resuscitation이 가능하나 예측 불가능한 상황이 자주 발생하므로 반드시 central IV access를 확보한다. 다만 vascular collapse가 발생한 경우 Central cath. insertion을 일정시간 지난 후 시도하거나 sono-guided approach가 필요

Resuscitation Protocol

의료급여와 건강보험 환자에 대해 formula를 다르게 적용하고 있다. 건강보험 환자의 경우 Haifa formula를 기본으로 계산하나, 의료급여 환자의 경우는 Parkland’s formula를 기본으로 사용한다.
(§ 현재 FFP투여는 PT 70% 미만에만 보험이 적용되고 resuscitation대상 환자의 일반적인 혈액검사 결과는 혈액농축으로 인해 이 기준에 들어가지 않는 경우가 많아 Haifa formula를 사용할 경우 투여한 FFP전체가 비급여로 처리될 수 있기 때문이다)

Haifa formula
 Fresh Frozen Plasma: 1.5mL/kg/%TBSA for 24hr

 Hartmann Solution: 1mL/kg/%TBSA

(H/S의 절반을 첫 8시간, 나머지는 16시간)

실제 적용

1. 기본 수액

  • 소변량 유지용 fluid는 Hartmann’s solution
    • 수상후 8시간 까지는 Hartmann’s solution + 7.5% Sodium bicarbonate 2.5Amps을 추가해 총 Na+ 농도가 180mEq/L가 되도록 한다.
    • 수상후 8시간이 지나면 Hartmann’s solution만을 단독으로 사용한다.
  • Target urine ouput = 0.5mL/kg/hr ~ 1.0mL/kg/hr
  • Hartmann’s solution의 시작속도는 Parkland’s formula의 첫 8시간 투여속도로 한다.
  • 매시간 소변량을 측정하여
    • Urine output < 0.5mL/kg/hr인 경우 주입속도를 25% 올린다
    • Urine output > 1.0mL/kg/hr인 경우 주입속도를 25% 줄인다
  • 소변량 유지용 fluid의 최소 속도는 통상 20mL/hr이며, 최고속도는 최초 투여속도로 하나 학문적 기준은 없다.
  • Fluid resuscitation은 수상후 24시간동안 지속하며 전신상태에 따라 중단 여부를 결정한다.

2. Add-on 수액

  • Ascorbic acids 12 ~ 13.2g + Plasma soln. A 1,000mL를 24시간동안 투여
  • Multiblue 1Amp + Zinc 20mg + N/S 100mL for 1hr
  • Luthione 1,200mg + N/S 50mL for 30mins
  • Pantoline 40mg IV bolus q 24hr
  • Muteran 600mg IV bolus q 12hr
  • Eglandin 10mcg + Fructose 500mL를 24시간 동안 투여
    (전기화상만 해당)
  • Cefotetan 1g + N/S 100mL q 12hr
  • Midazolam 100mg + N/S 100mL at 3mL/hr (필요시)
  • Morphine 50mg + N/S 100mL at 2mL/hr (필요시)

3. 경구약 섭취가 가능한 경우

  • Celebrex 200mg
  • Stablon 12.5mg
  • Traumeel 1 Tab.
  • Ativan 1mg (H.S. 필요시)

4. 기타

  • Central cath. insertion시 반드시 초음파를 이용해 잡을 것
    (arterial puncture시 사망가능성 극히 높음)
  • Intubation의 기준은 흡입손상 여부도 중요하나 실제론 안면/경부의 심부화상 유무가 더 중요하다.
  • Fluid resuscitation동안 (통상 24시간 동안) 추가로 f/u해야하는 혈액검사는 특별히 없으며 하더라도 치료에 큰 변동이 없어 불필요하다
  • Enteral nutrition (fluid intake 포함)은 초기 24시간 동안은 피하는 것이 좋으며, 광범위 화상일 경우에는 paralytic ileus가 발생할 수 있어 반드시 복부사진을 확인후 시작해야 한다
  • L-tube insertion은 가급적 빨리 하는 것이 좋으며 수상 첫 날은 drainage, 다음날 부터는 L-tube feeding을 고려할 것
  • 혈중 알부민은 수상후 24시간 내에는 보험이 되지 않으며, 수상 24시간 후부터 2.4g/dL이하일 경우만 보험이 된다. 통상 2.0g/dL이상은 반드시 유지하도록 한다

 

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Scab과 Eschar의 차이

Scab? Eschar? 뭐가 뭐지?

화상을 보다 보면 상처를 정확하게 설명해야 할 때가 많습니다. 특히 다른 의료진과의 대화에서 정확한 용어를 사용하는 것은 매우 중요한데요, 그 중에서 Scab과 Eschar는 가장 헷갈리는 표현이기도 합니다. 중요하지만 서두가 길 필요가 없어서 바로 설명 드리겠습니다.

Scab

scab은 상처의 표면에서 흘러나온 삼출물이나 혈액이 굳어 생긴 덩어리를 말합니다. 대부분의 화상에서는 이런 삼출물이 나오게 되는데요, 이게 굳어서 누렇거나 황토색의 껍데기 같은 것이 형성된 것을 말합니다. 딱지라고 표현하는 crust와 같은 개념이며 수상후 24시간내에 형성되기 때문에 습윤치료가 되지 않은 상처에서 흔히 볼 수 있습니다.

scab은 상처에서 스며나온 삼출물이 건조되어 내부 조직을 보호하는 딱지가 된 것이며 그냥 내버려둬도 문제는 없으나 습윤치료를 해서 녹여 없앨 수도 있습니다.

Eschar

한글로 “가피”라고 번역되는 eschar는 scab이 아닙니다.
이것은 조직이 건락성 괴사(caseous necrosis)된 것으로 주위조직과의 연결성이 그대로 유지되고 있습니다. 결국 거즈로 문질러도 제거가 되지 않으며 일정시간이 지나면 eschar하부의 염증 및 괴사로 인해 연결성이 약해지고 물리적으로 제거할 수 있는 상태가 됩니다.
다만 화상이 아닌 경우 (특히 동맥 폐쇄성 질환) eschar의 하부조직 역시 정상조직이라고 할 수 없어 eschar의 제거 후 상처가 깊어질 수 있습니다.

References

  1. Knowing Difference Between a Scab and Eschar