Nexobrid에 대한 European consensus

Hirche C, Citterio A, Hoeksema H, Koller J, Lehner M, Martinez JR, et al. Eschar removal by bromelain based enzymatic debridement (Nexobrid®) in burns: An European consensus. Burns 2017;43:1640–53. doi:10.1016/j.burns.2017.07.025.

bromelain이라는 파인애플 뿌리에서 추출한 물질을 이용한 약품에 대한 논문입니다.
화상에서 가피(Eschar)는 피부가 열손상을 받아 괴사한 것을 말하는 용어인데요, 그대로 두면 세균의 배지가 되는데다가 가피 아랫쪽에서 떨어지지 않는 가피를 떨어뜨리려고 백혈구들이 용을 쓰다 죽어 농양이 형성되게 됩니다. 이런 문제를 해결하기 위해 현재 학계에선 수상후 48시간 내에 가피를 제거하도록 권고하고 있지요.

Nexobrid는 이러한 가피절제를 사람의 손이 아닌 효소제를 통해 손쉽게, 그리고 정밀하게 가피를 제거할 수 있도록 하는 약품입니다. 학계는 이 약품의 임상시험 초기부터 지대한 관심을 가졌는데요, 그 이유는 약을 도포하고 단 4시간만 기다리면 화상 상처에 깔려있는 가피가 기계적 절제없이 싹 제거되기 때문이었습니다. 한 팩으로 보통 2%정도의 범위를 해결할 수 있는 이 약품은 전세계 화상의사들에게 신기원을 열어준 것과 비슷한 상태가 되었답니다.

위 논문은 Nexobrid의 사용법에 대한 유럽측 의사들의 의견을 정리한 것입니다.
일반적인 Nexobrid의 사용법은 다음과 같습니다.

  • 건조된 상처는 사용 전에 반드시 습윤 드레싱을 해서 촉촉한 상태가 되게 한다
  • 화상 체표면적 2%당 1팩을 도포하는데, 도포할 범위와 그렇지 않은 부위의 경계에 바셀린이나 기타 물질을 이용해 경계를 만든다
  • 상처부위에 제품을 섞은 겔형태의 약품을 도포하고 폐쇄성 드레싱을 한다
  • 4시간을 기다린 후 다량의 물로 세척한다

이에대해 유럽 화상의사들의 의견은 다음과 같습니다. 꼭 필요한 내용만 정리했습니다.

1. 적응증과 사용법

  • 반드시 습윤상태의 상처에 Nexobrid를 도포하며, 건조된 상처는 미리 습윤드레싱을 해서 촉촉하게 만들어 준다
  • 전처치로 silver sulfadiazine이나 betadine soaking드레싱은 하지 않는다
  • 눈과 점막에 도포하지 않는다
  • 최대 15% 화상범위에 도포하며, 그 이상이 필요한 경우 다음 차수에 도포를 해서 제거한다
  • 화학화상이나 전기화상에 도포하지 않는다
  • Nexobrid는 근막절개술을 대체할 수 없으며 근막절개한 상처에 도포하지 않는다

2. 통증조절과 마취

  • 도포시 통증이 매우 심하므로 충분한 진통제를 투여하고 경우에 따라선 Regional anesthesia도 고려해 보는게 나을 것 같다
  • 가능하면 정맥투여용 진통제와 진정제를 사용한다

3. 사용 시기

  • 수상후 가능하면 빨리 상처에 도포하는게 도움이 된다
  • 수상후 72시간이 지났다고 하더라도 사용하지 못하는 것은 아니다

4. 효소제의 적용

  • 반드시 습윤 상처에 도포한다
  • 도포전에 물집은 반드시 제거한다
  • BSA 1%당 2g이 되도록 사용한다
  • 도포후 4시간을 유지해야 하며, 최장 18시간까지 두었을때도 효과가 있었다
  • 가능하면 균일하게 도포해야 하며, 상처면에서 2~3cm외측으로 바셀린등을 이용한 경계를 형성해야 하며 꼭 폐쇄성 드레싱을 해야한다
  • 한 번 사용한 상처에 또다시 Nexobrid를 사용하는 것은 권고하지 않는다
  • 효소의 효과는 최장 7일까지 나타날 수 있다

5. 효소제 처치후 상처의 관리

  • 계속 습윤 환경을 유지해 준다
  • 최장 14일 후에도 가피나 괴사조직 일부가 남아있는 경우 debridement를 고려한다
  • Hypergranulation을 막기위해 스테로이드 도포를 고려해야 한다
  • Hyperpigmentation은 불충분한 상피화의 징후로 보는게 옳다

다른 내용은 다 뺐습니다.
현재까지의 가피절제는 화상을 보는 의사들에게 매우 중요한 덕목(?!)중 하나였습니다. 상처를 확인한 후 가능한한 빠른 가피절제를 하는 것이 출혈을 줄일 수 있고 (48시간 이내) 재상피화를 도울 수 있으며, 화상과 관련된 합병증을 줄일 수 있는 방법이었기 때문입니다. 이런 가피절제를 위해 수술용 메스를 이용하거나 면도날(도루코 면도날)을 이용하거나 Goulain knife를 쓰거나 물을 이용하거나(Versajet) 하는 여러가지 방법이 있었습니다. 그렇지만 어느것도 불필요한 (멀쩡한) 진피를 잘라내는 것을 줄이기에는 한계가 있었고 의사에게 많은 경험을 요구했습니다.
Nexobrid는 이런 문제점과 고민들을 싹 날려버리기 충분한 약품으로 생각됩니다. 다만 비보험 약품으로 팩당 가격이 100만원을 넘어가는 고가의 물질이라 개인보험이 없는 분들은 혜택을 받기가 어렵겠지만 그래도 지금까지의 가피절제술을 넘어서는 매우 유용한 약품이라고 생각합니다.

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화상환자에서의 비타민 D

Rech MA, Colon Hidalgo D, Larson J, Zavala S, Mosier M. Vitamin D in burn-injured patients. Burns 2019;45:32–41. doi:10.1016/j.burns.2018.04.015.

본 논문은 리뷰논문입니다.

비타민 D는 1,25[OH]2D라고도 부르는데요, 다음의 경로를 거쳐 인체에서 활용됩니다.

vitddis

한글로 설명하면 비타민 D의 전구체인 D2는 식사에서, 그리고 D3는 식사나 자외선(UV)을 통해 형성됩니다. 이것이 간에 들어가면 25(OH)D; 25-hydroxyvitamin D가 되고요, 그게 신장에서 1,25[OH]2D; 1,25-dihydroxyvitamin D가 되어서 전신의 비타민 D수용체(VDR)에 작용하게 됩니다. 현재까지 알려진 비타민 D의 기능은 다음과 같습니다.

  • 소장에서 칼슘의 흡수를 증가시키며 골 재흡수, 골감소증등에 영향을 끼침
  • 피부의 형성과 피부의 세균저항성을 높임
  • RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone system)에 negative effect를 보여 혈압을 감소시킴
  • 정상세포와 암세포의 증식과 조절에 관여함

이러한 비타민 D는 0.03%만이 혈중에 유리상태로 존재하며 88%가 VDR에 결합해 있으며, 나머지가 알부민과 결합해 있다고 합니다. 현재 혈중 비타민 D농도는 아래의 기준으로 보고 있습니다.

  • serum 25(OH)D < 12ng/mL (<30nmol/L) : 각기병과 골연화증 발생증가
  • 12 < serum 25(OH)D < 20ng/mL(30~50nmol/L) : 부족상태
  • 20ng/mL < serum 25(OH)D : 충분한 상태

현재 미국 임상 내분비학회(AACE)에서는 30ng/mL이상을 유지하도록 권고하고 있으며 대부분의 중환자를 대상으로 한 연구에서는 20ng/mL미만일 때 부족한 상태로 진단하고 있습니다.
화상에서 비타민 D는 대량의 수액치료에 의해 희석되고, lymphatic flow에 쓸려다니게 됩니다. 결국 알부민의 부족과 기타 여러 단백질의 부족, 그리고 간질부의 부종, 소변으로의 무의미한 배출등으로 인해 유효 비타민 D는 눈에 띄게 감소하게 된다고 합니다.

지금까지 나온 대부분의 연구에서는 cholecalciferol형태로 근육주사하여 연구가 진행되고 있으며 보통 초기 용량으로 540,000IU를 투여하고, 이후 200IU정도를 매일 복용시키거나 90,000IU씩 5개월에 한차례씩 투여하는 연구가 진행되었다고 합니다. 이러한 연구에서 비타민 D의 농도를 충분히 올렸을 때, 장기추적에서 유의한 사망율의 감소를 확인하였다고 합니다. 또한 비타민 D를 충분한 농도로 투여했을 때 근력의 증가, BMD감소의 억제, 흉터형성의 억제등의 효과가 있었다고 합니다. 이러한 각종연구를 근거로 현재 비타민 D의 보충은 상처 회복에 어느정도 효과가 있을 것으로 추정하고 있습니다.

결국 현재까지의 연구결과를 근거로 설명하면 비타민 D는 화상 환자에서 입원기간을 단축시키며, 중환자실 입원기간 역시 단축시키고 기계환기치료의 기간단축, 합병증의 억제, 그리고 화상부위 감염과 이식실패율의 감소를 이룰 수 있을 것으로 보고 있습니다.

다만 아직까지 화상환자에서 적절한 투여 용량과 기간에 대한 자료는 정해지지 않은 상태이며 과도한 비타민 D의 투여를 막기 위해 적절한 혈액검사를 통한 확인이 필요하다고 합니다.

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전기화상에서 N-acetylcystein의 효과

Saputro I, Riestiano B, Hoekstra LT, Zarasade L. The effect of oral N-acetylcystein on prevention of extensive tissue destruction in electrical burn injury. Burns 2018;44:2059–63. doi:10.1016/j.burns.2018.08.025.

본 논문은 36마리의 수컷 Wistar albino rats을 대상으로 한 실험논문 입니다.
최근까지 N-acetylcystein은 강력한 항산화효과로 각종 연구에서 주로 사용되어 왔는데요, 이 논문은 전기화상을 입힌 쥐에게 성인용량으로 600mg/kg/day의 N-acetylcystein을 투여한 후 화상 조직중 zone of stasis부위가 얼마나 회복되는 지를 보았습니다.

물론 결론은 유의한 차이가 있었다는 것입니다. Sanib등의 연구에서는 화상환자에게 여러가지 항산화물질을 투여했을 때 상처 감염과 합병증이 낮아짐을 보고한 적 있습니다[1]. 또한 일부 연구에서 NAC (N-acetylcystein)는 글루타치온(glutathione)의 농도를 증가시며 염증매개물질인  IL-6, IL-8, IL-10등의 농도를 유의하게 감소시켰다는 보고도 있었습니다[2]. 그리고 다른 연구에서는 NAC가 Nitric Oxide에 의한 혈관확장(NO-mediated vasodilation)을 유도할 수 있어 손상된 조직으로의 혈류 차단을 감소시키고 혈전 형성을 억제해 조직의 회복에 도움을 줄 수 있다고 보고했습니다[3].

이 논문은 실험 논문이며, 동물을 대상으로 한 것입니다. 다시 말해 바로 인간에게 적용했을때 그만한 효과가 나타날 수 있을지는 명확하지 않다는 뜻이기도 합니다. 하지만 실험이라고 하더라도 혈류의 상태에 따라 괴사가 일어날 수 있는 zone of stasis를 회복시키는데 도움이 되었다는 것은 의미있는 결과라고 생각합니다.
현재 N-acetylcystein의 가장 흔한 사용처는 거담제(mucolytics)로서 기관지 확장증이나 호흡기질환입니다. 가격도 그리 비싸지 않은 약이라 마음놓고 사용하는 편인데 강력한 항산화제로서 사용할 수 있다는 것은 매우 매력적인 부분이라 할 수 있습니다. 특히 고가의 항산화제인 Glutathione의 전구체로서 사용할 수 있다는 부분도 멋진 것 같습니다.

Reference

[1] Sahib AS, Al-Jawad FH, Alkaisy AA. Effect of antioxidants on the incidence of wound infection in burn patients. Ann Burns Fire Disasters 2010;23:199–205.

[2] Csontos C,Rezman B,FoldiV,BogarL, DrenkovicsL, Röth E, etal. Effect of N-acetylcysteine treatment on oxidative stress and inflammation after severe burn. Burns 2012;38(May (3)):428–37.

[3] Deniz M, Borman H, Seyhan T, Haberal M. An effective antioxidant drug on prevention of the necrosis of zone of stasis: N-acetylcysteine. Burns 2013;39(March (2)):320–5.

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화상상처의 pH와 감염확인

이 논문은 5년전에 나온 논문입니다

Ono S, Imai R, Ida Y, Shibata D, Komiya T, Matsumura H. Increased wound pH as an indicator of local wound infection in second degree burns. Burns 2015;41:820–4. doi:10.1016/j.burns.2014.10.023.

본래 정상 소아의 피부 pH는 4.2~5.6이라고 합니다. 그리고 피부에 상처가 생겼거나 감염이 된 경우 pH는 점점 올라가 약염기 상태가 된다는 것이 최근까지의 연구입니다.
이 논문은 총 26명의 환자를 대상으로 상처 삼출물의 산도(pH)를 측정해 감염이 발생했을때의 pH변화를 확인했습니다. 연구결과 화상 상처의  pH는 감염이 없을 때 5.0~9.0사이를 보였으며 (평균 8.4) 상처가 나으면 나을수록 점차 산성으로 변해갔습니다. 그리고 감염이 있는 경우는 6.5~10.0 (평균 8.0)을 보였으며 이 역시 감염이 해소되고 피부가 나아가면서 산성으로 변하는 결과를 보여줬습니다.

이 논문에서 Ono등은 화상환자의 삼출물을 pH를 조사하는 것만으로도 간단히 감염 여부를 확인할 수 있지 않을까 하는 의견을 보였습니다.
개인적으로도 이 의견에 동의를 하지만 Ono의 연구를 추가/확대하려고 연구계획을 짜보다가 몇 가지 문제점을 발견하게 되었습니다.

  1. 화상 상처의 pH변화를 확인한다고 해도 균주를 특정하기는 어렵다.
    특히 여러균이 동시에 존재하는 경우 pH가 지문(fingerprint)과 같이 독특하게 나오지 않을 가능성이 너무 높다.
  2. pH의 변화가 삼출물에서 확인이 되었다고 하더라도 감염이라 단정지을 수 없다 
    기본적으로 화상상처는 무균상태가 아니며 집락균(colonization)이 언제나 존재할 수 있다. 지금까지 경험으로도 이런 경우를 많이 보았으며, 이 집락균이 감염을 유발할 수도 있지만 아닌 경우도 많다. 결국 감염인지 아닌지는 임상의사의 판단에 의지할 수 밖에 없다.
  3. pH변화와 임상적 판단으로 감염임을 결정해도 사용하는 항생제는 거의 똑같다
    현재 열병책을 근거로 이야기를 하자면, Burn wound sepsis의 초기 치료는 broad spectrum antibiotics의 사용이고, 거의 항상 IV vancomycin + Piperacillin/Tazobactam이다. 이건 바뀐 적이 없고 실제로도 가장 효과가 좋은 치료법이다.
    결국 swab culture결과가 나오기 전에 임상양상으로 확인했든 이후에 확인했든간에 사용하는 항생제는 똑같으니 굳이 pH변화를 확인할 필요가 없다는 말이 된다.

위와 같은 문제를 생각해보고 낸 제 결론은 ‘아 이거 연구해서 차이점을 어느정도 밝혀내도 결국 사용하는 항생제는 똑같으니 아무 의미 없겠구나’ 였습니다. 왜냐하면 모든 드레싱 재료의 pH를 모두 확인하고 그에 따른 영향을 고려하고, 각종 세균 균주들에 따른 (특히 여러균이 혼재되어 있을때도 같이) pH변화를 다 알아낸다고 하더라도 특징적인 패턴을 확인하지 못하면 큰의미가 없다는 생각이 들었기 때문입니다. 물론 나름 재미있는 연구가 될 수는 있겠지요.

그래서 혹시라도 제가 돈이 남고 시간이 남고 인력이 충분하면 한번 고려는 해볼까 합니다.
bacterial fingerprint라는 개념으로 접근하면 그래도 가능은 할 것 같아서 말이지요. 근데 진짜 의미가 있을까? 전 지금도 부정적입니다. ㅋ

 

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드레싱의 종류와 특징3

앞 문서에 이어..

생물학적 드레싱(Biologic dressing)

현재 대세가 되었으나 아직도 국내 보험인정 문제로 인해 사용이 충분치 않은 분야입니다. 크게 두 가지 방식이 있습니다.

1. 세포 활성화

세포증식인자를 이용해 상처조직의 세포 활성도를 높임. 보통 섬유모세포(fibroblast)등의 세포 활성도를 높여 육아조직의 증식과 혈관형성, 그리고 재상피화를 도움. 다만 Kaloderm과 Keraheal allo의 경우 사용부위가 감염되어 있거나 세균이 다량 존재할 때는 효과가 거의 없으므로 주의가 필요.

  • 이지에프(Easyef) 0.005%
    재조합 EGF(Recombinant human Epidermal Growth Factor)
    → 현재 혈관문제에 의한 족부 궤양과 DM foot에만 사용 가능
  • 피블라스트(Fiblast)
    Trafermin으로 욕창, 화상으로 인한 궤양과 하지궤양에 사용
    → 인정비급여
  • Kaloderm
    신생아 두피에서 채취한 Keratinocyte Cell Lining으로 상처에 사용시 다양한 종류의 세포증식인자를 분비해 (이 과정에서 칼로덤의 각질세포 자체는 사멸함) 상처의 증식과 회복을 도움
    → 손/발/얼굴/목에 보험이 되며 112Cm2까지 인정함
    (총 2장. 소아는 3장까지 인정)
  • Keraheal allo
    Kaloderm과 동일하게 Keratinocyte를 함유하고 있음. Kaloderm과 달리 액상이며 사용전에 녹여서 사용함. 치료기전은 Kaloderm과 동일함.
    → 손/발/얼굴/목에 보험이 되며 1회 사용시 100Cm를 커버하므로 1개만
    인정됨.
  • 이지에프 세살연고
    이지에프 스프레이와 동일한 성분이나 이지에프 스프레이는 유효성분이 1mL에 0.5mg함유하나 연고는 1g에 1µg을 함유함. 치료기전은 이지에프와 동일함

2. 조직 재구성 원료 제공

기본 기전은 “섬유모세포와 기타 조직 재생세포들이 필요로 하는 콜라겐을 제공하면 상처가 빨리 낫지 않을까.”에서 시작됨. Collagen을 고형으로 구성한 제품과 약간의 세포외부 망상구조(Extracellular matrix)형태로 만들어 제공하는 방식이다.
상처를 소독후 제품을 얹고 그 위에 2차 드레싱을 하는 방식으로 사용한다.
감염여부와 크게 상관은 없으나 감염이 된 상처에는 효과가 극히 떨어지므로 지양해야 한다.
어느쪽이나 상처회복에 명백한 효과가 있다는 결론이 나오지 않아 비급여로 분류되어 있다.

  • Healoderm : 콜라겐을 스폰지 형태로 만들어 놓은 제품
  • Colladerm : healoderm과 동일함
  • CollaHeal : Collagen에 Hyarulonic acid를 추가함

기타 드레싱

1. NPWT (Negative Pressure Wound Therapy)

상처부위에 대기압보다 낮은 압력을 걸어 혈관에서 상처로의 산소 및 영양물질 공급을 증가시키고, 백혈구의 세포 활성도를 높여 상처치유속도를 높이는 방식이다.
보통 Degloving wound에서 육아조직의 형성속도를 높여 치료기간을 줄일때 많이 사용한다. 원칙적으로는 48시간에 1회 교체가 필요하며, 상처부위가 감염되어 있을 때 (특히 혐기성 세균) 사용은 절대 금기증에 속한다. 또한 48시간 이상 경과시 상처부위의 혐기성 세균 증식이 증가한다.
이 문제를 해결하기 위해 통상적으로 상처의 접촉면에 은이온 분비 제품을 같이 사용하는 경우가 종종 있다. 우선 동영상을 보고 가자.

  • KCI VAC
    가장 먼저 나온 제품으로 진공펌프의 기능이 탁월하다. 또한 일정시간마다 한번씩 flushing해주는 기능이 있어, flushing mode에 들어가면 스폰지로 공기를 밀어넣으며 흡입해 연결관의 막힘을 막아준다.
    suction tube에 압력감지관이 달려있다.
  • CuraVac
    국내 제품으로 KCI VAC에 비해 진공펌프의 힘이 약하다. 가장 큰 사이즈의 스폰지를 사용할 경우 상황에 따라 펌프가 누출감지 에러를 띄우고 작동을 멈추거나 제대로 흡입을 못하는 경우가 있다.
    커버필름이 KCI제품보다 고급 필름을 사용하는 것으로 알려져 있다.
  • PICO
    Smith & Nephew에서 만든 포터블 NPWT이다. 통상 외래에서 사용이 가능할 정도로 작은 음압펌프(신용카드보다 작다)가 특징이다. 압력조절이 불가능한 단점이 있으나 가격이 싸다.

2. 상처 고정용 접착제

다양한 제품이 계속 나오고 있으며 제품마다 장단점이 있어 상황에 맞는 사용이 필요하다.

  • 3M 종이테이프
    손으로 찢어 사용이 가능하며, 일반적인 접착제에 알러지가 있는 경우 유용하다.
  • 3M 실리콘 테이프
    피부자극을 줄이기 위해 실리콘 접착제를 사용한 제품. 고가라 IV site고정 이외에는 쓰지 않는다.
  • Hypafix
    너비 10Cm의 고정테이프로 가장 무난한 제품으로 알려져 있다. 피부접착력이 높아 당김이 심한 상처의 경우 물집이 생기거나 표피 탈락이 일어날 수 있다.
  • Renofix
    너비 10Cm의 고정테이프로 hypafix에 비해 접착력이 떨어지나, 접착력이 떨어지는 만큼 물집이나 표피탈락이 덜 일어난다.
  • OpSite
    방수와 상처면의 수증기 증발이 가능한 접착제이다. 접착력이 강하지만 상처에 한 번 붙였다 재사용하려면 접착되지 않는다.
  • Perme roll
    실리콘 접착제를 사용해 피부자극을 줄인 제품이다. OpSite와 마찬가지로 재사용이 불가능하며, 포장면이 다섯개로 나뉘어 있어 사용이 다소 불편하다.
    방수가 된다
  • HypaSkin
    실리콘 접착제를 사용한 제품으로 hypoallergenic effect를 갖는다. 다만 생각보다 접착력이 강하고 피부의 수분이 제대로 증발하지 못해 피부짓무름(maceration)이 자주 생긴다.
  • Surginet
    탄성이 있는 섬유로 만들어진 그물망으로 1″와 6″제품이 있다. 장력이 전방향으로 가해지기 때문에 드레싱 고정이 어려운 손가락이나 머리를 감쌀때 주로 사용한다.
  • Tubifast
    Hypoallergenic fiber로 만들어진 팔토시 같은 제품이다. 여러가지 사이즈가 나오며 장력이 전방향으로 작용하기 때문에 접착제를 사용할 수 없는 상처의 드레싱 고정에 주로 사용한다. 단점은 보험이 되지 않는 것.
  • Medix
    거즈가 붙어있는 접착제로 가벼운 창상상처 드레싱에 사용한다. 알러지가 흔해서 사용시 주의가 필요하다.
  • RenoPad
    광범위 화상에서 드레싱 편의성을 높이기 위해 만들어진 제품으로 반바지, 그리고 반팔티 형태로 되어있다. 자체는 단순 솜을 옷 형태로 만든 것이라 내부에 습윤드레싱이나 기타 드레싱을 사용해야 한다.

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Tubefast 사이즈표

드레싱의 종류와 특징 2

드레싱의 종류와 특징

앞 문서에 이어…

3. 기타 드레싱

2) 완충 드레싱(Buffer dressing)

정식 용어는 아님. 삼출물의 양이 습윤 드레싱 제품의 흡수능력을 초과하거나 상처가 평평하지 않을 때 사용하는 제품들로 통상 녹말 성분이나 해조류를 이용해 만들거나 대량의 수분을 녹말 중합체로 잡아 놓은 형태이다. (인체에 무해함)

단순 섬유 형태의 경우, 보통 자체 무게의 6배에서 24배까지 삼출물을 흡수하며 삼출물 흡수 후 투명한 젤리의 형태가 된다. 반드시 이차 드레싱(커버를 위한 드레싱)이 필요하며 사용이 제한적이라 현재는 몇 종류 남아있지 않다.

(1) 아쿠아셀(Aquacel)

대표적인 녹말 중합체로 만들어진 섬유 형태의 드레싱으로 자체 중량의 6배까지 삼출물을 흡수할 수 있다. 부드러운 섬유 형태라 가위로 자르거나 손으로 뜯어 사용할 수 있으며 cavity filling에 유용하다. 다만 삼출물이 충분하지 않은 경우 상처에 달라 붙으며 충분히 삼출물을 흡수하여 젤리 형태가 된 경우에도 섬유 일부가 상처에 박혀 제거가 쉽지 않은 단점이 있다.

(2) 퓨릴론(Purilon hydrogel)

95%의 물을 함유 하고 있는 “젤리 형태의 물”. 말라버린 상처나 삼출물이 적은 상처에 수분을 공급하고 젖은 환경(wet environment)을 만들때 사용함. 보통 scab을 녹일때 사용하며 반드시 이차드레싱이 필요하다. 현재 사용량이 적어 단종단계로 가고 있는 것으로 알고 있다.

4. 항균 드레싱(Antimicrobial dressing)

현재 시판되고 있는 항균 드레싱은 크게 네 가지 형태이다.

  • 항생제 연고
  • 은 제품
  • 세균 흡착성 제품
  • 소독제 점착제품

이번 항목에서는 항생제 연고에 대한 것을 제외한 나머지 세 가지 제품에 대해 설명함.

1) 은 제품 (Silver dressing)

진짜 은이온(Ag+)을 이용한 제품들이다. 드레싱 제품내에 분비 가능한 은성분을 추가하여 환자의 삼출물에 의해 상처쪽으로 은이온이 분비되는 형태를 띈다. 과거 일부 제품의 경우(Acticoat) 은이온을 활성화 시키기위해 제품을 상처에 붙인 후 반드시 증류수로 적셔줘야 했으나 현재 나오는 제품은 그럴 필요가 없다.
은 제품의 가장 큰 장점은 광범위 살균능력으로 그램 양성균과 음성균, 그리고 진균과 일부 바이러스의 제거가 가능하다. 단점으로는 일부 제품에서 나타나는 상처 착색과 적용시 통증, 그리고 은독성에 의한 정상세포의 손상이 있다.

(1) Acticoat Flex

acticoat_flex

Smith & Nephew에서 나온 그물망 형태의 제품으로 과거 acticoat의 단점을 보완한 제품이다. 과거 제품과 동일하게 나노 크리스탈 형태로 구성되어 있어 강한 살균효과를 보장하는 제품이나 과거 제품과 동일하게 상처에 적용시 착색(상처가 검게 변함) 문제를 가지고 있다. 현존하는 은 제품중에 가장 강한 살균력을 가지고 있으며 성긴 그물망 형태로 되어 있어서 음압창상치료(NPWT)나 다른 이차드레싱 제품과 함께 사용하기 편리하다.

(2) Aquacel Ag

AquaceAg

Convatec에서 나온 Aquacel에 은이온을 점착시킨 제품으로 기본 베이스는 Aquacel과 동일하다. 먼저나온 Acticoat가 초기 은이온 방출능력이 매우 높으나 시간이 가면 갈 수록 방출이 줄어드는 것에 비해 이 제품은 일정한 농도로 꾸준히 은이온을 방출하는 것이 특징이다. 그리고 베이스가 Aquacel이라 cavity형태의 상처에 제품을 접어 넣는다거나 가볍게 손으로 찢어서 사용할 수 있는 장점도 있다. 다만 Aquacel과 동일하게 겔화가 된 제품을 제거할때 상처에 가는 섬유조직이 박히는 일이 많다.

(3) Biatain Ag

seasorbag

Coloplast에서 나온 제품으로 과거 Seasorb Ag라고 나오던 제품을 이름만 바꿔서 나온 제품이다. 성상은 Aquacel Ag와 동일하나 베이스 물질이 해조류를 사용하고 있는 것으로 알고 있으며, 이로인해 Aquacel Ag보다 질기고 겔화 되지 않는 것이 특징이다.

(4) ExSalt

exsalt

과거 Smith & Nephew에서 Acticoat만든 분이 창립한 회사의 제품이라고 한다. 현재 본원에는 없으나 샘플을 써 본 경험으로는 Acticoat만큼 강한 살균력을 보이나 피부에 착색이 없는 것이 특징이다. 단점은 제품 자체가 다소 뻣뻣하여 모양을 만들어 cavity에 넣거나 복잡한 구조의 상처에 사용하기가 불편하다는 것이다.

(5) 기타 은 이온 제품

최근에는 은이온 분비 기술이 많이 발전했는지 여러 회사에서 다양한 형태의 은이온 제품이 나오고 있으며 대부분의 경우 비슷한 효과를 갖는다. 특히 요즘은 Foam 제품에 은이온을 추가해 제품이 나오고 있으나 다시 말하지만 효과는 비슷하다.

2) 세균 흡착성 제품

상처에 서식하는 (감염이 아니다. 아직은..) 세균이 드레싱 재료에 더 잘 달라붙게 만들어 드레싱 제거와 함께 물리적으로 세균의 수를 감소시키는 형태의 드레싱 재료다. 모든 세포의 세포막은 인지질로 구성되어 있고 지질이라는 말이 ‘기름’이라는 뜻이니, 기름이 더 잘 달라붙게 드레싱 재료를 만들어 세균이 드레싱 재료에 붙게 만드는 방식이다. 더 쉽게 설명하자면 일종의 얼굴기름 제거용 기름종이랑 비슷하다..

SuctionClean
이거랑 친구먹는다

(1) Sorbact

sorbact

생산회사가  딱 하나 있다. 다른 할 말이 없으니 동영상을 잠시 보자.

장점은 항생물질이나 은이온을 쓰지 않아도 균의 수를 줄일 수 있어 감염 위험성을 낮출수 있다는 것이고, 단점은 사람 몸의 정상세포도 Sorbact의 표면에 들러붙어 제거시 통증이 있다는 점이다.

3) 소독제 점착 드레싱

특이적이든 비특이적이든 세균에 정균작용이 있는 물질을 만들어 사용하는 드레싱이다. 일종의 Povidone iodine wet dressing과 개념이 같다고 할 수 있다. 현재 살균제를 추가해 나오는 제품은 없으며 모두 정균효과를 목적으로 한다.

(1) Rapigel

레피젤_1

povidone iodine을 입자화 시킨 후 그걸 겔(gel) 형태로 만든 제품이다. 최근 나온 나노 기술등을 조금 더 추가해 세균내부로 침투가 잘 되도록 만든 것이 특징이라고 한다. (직접 눈으로 볼수는 없는 거니 그냥 그렇다고 썼다) 확실하게 확인할 수 있는 효과는 상처의 bacterial burden이 감소해서 상처의 회복이 조금 빨라진다는 것이다. 단점으로는 povidone iodine 알러지가 있는 환자에게 알러지를 유발한다. 또한 기존 povidone iodine에 저항성을 가진 세균은 이 제품에도 끄떡없다.

(2) Manuka honey

manuka01.jpg

꿀이다. 호주와 뉴질랜드에서 자라는 마누카 나무(Manuka tree, Leptospermum scoparium)의 꿀을 추출해 상처에 바르는 것이다. 의료적 효과는 고농도의 당분에 의한 삼투압 효과와 정균효과에 그 핵심이 있다. 최근까지 나온 논문 대부분은 생산지 지역의 일부 의료인들에 의한 것이 전부라 대규모 임상실험을 통한 근거는 희박하다.

manuka02

그나마 생각해볼 수 있는 근거는 수만년동안 인류가 상처에 꿀을 발라서 상처를 치료했다는 것과, 음식의 장기보관에 꿀을 사용했으며 부패가 일어나지 않았다는 정도이다. 개인적으로는 일반 벌꿀이라도 차이가 없을 거라 생각하나 의료용이 아니라 불법이다.
장점으로는 알러지 반응이 없다는 것과 상처의 부종 제거에 유리하다는 점, 단점으로는 24시간 이상 유지가 어렵다는 점이며 꿀 향기에 의해 파리가 모인다는 정도이다.

 

 

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드레싱의 종류와 특징 1

드레싱의 종류와 특징

간단한 드레싱에서 복잡한 드레싱까지

1도 화상에서 범위가 작은 심재성 2도 화상까지는 드레싱이 매우 중요합니다.
이것은 일부 심재성 2도 화상까지는 수술이 아닌 드레싱으로 치료를 하는 거라 그렇습니다.
물론 약한 피부로 인해 반복적인 상처가 발생할 수 있으며 반흔구축이 일어납니다.

상처의 소독1

  • 대량의 흐르는 물로 씻거나 생리식염수로 씻기
  • 물에 담궈서 씻는 것은 추천하지 않음 (감염 위험성)
  • Povidone iodine으로 닦아내나 물로 닦아내나 큰 차이 없음
  • Chlorhexidine은 섬유모세포등을 사멸시킬 수 있어 그다지 추천하지 않음
  • 충분히 넓은 범위를 씻어야 함

 

드레싱의 종류

1. 고식적 드레싱

거즈 드레싱
  • 상처를 소독한 후 마른 거즈를 사용하는 드레싱.
  • 상처에 딱지(Crust/scab)이 형성되며 거즈에 유착됨
  • 통증이 심하며 상처 회복에 큰 도움은 되지 않음
  • 24시간에 1회 교체가 필요
  • 일부 습윤환경에서 잘 자라는 세균(Pseudomonas spp.)에는 효과가 있음
  • 화상에서는 거의 안 씀
(1) 레노패드 (Reno Pad)

옷 형태로 만들어진 거즈 드레싱으로 상/하의가 따로 있다. 연고를 이용한 광범위 화상환자 드레싱에서 가끔 사용한다. 보험에 큰 영향을 받지 않아 금전적 어려움이 있는 환자에게 유리하다.

2. 습윤 드레싱

  • 현재 가장 많이 사용하는 드레싱 제품
  • 상처의 습윤 환경(moist environment)을 제공해 상처의 회복 속도를 높임
  • 삼출물을 흡수한 후 일정부분 증발 시키며 습윤환경을 유지시키는 개념
  • 제품마다 증발율이 다름
  • 삼출물의 양에 따른 적절한 제품의 사용이 중요
  • 감염에 취약함
1) 폼 드레싱
  • 가장 많은 양의 삼출물을 흡수 가능
  • 통상 2~7일까지 사용 가능 (보통은 2~5일 정도)
  • 압박 드레싱을 하는 경우 기존 흡수율보다 떨어짐
  • 모서리 부분이 오염에 취약함
  • 방수 안됨
(1) 메디폼 (Medifoam)

한국에서 가장 흔한 드레싱으로 병원에서 약국까지 널리 사용된다. 사용 목적에 따라 2mm와 10mm두께의 제품이 있으며 몇 가지 아류제품도 존재한다. 상처에 붙일때 따가운 통증이 있으며 잘 늘러붙지 않으나 삼출물이 적은 상처에 붙이고 일정 시간이 지나면 제거시 스폰지가 뜯어져 상처에 유착되는 것을 볼 수 있다. 이때는 절대 억지로 뜯어내려 하지 말고 그대로 두는 것이 좋다.

일정량 이상의 삼출물을 흡수하면 모서리 부분이 eversion되기 때문에 오염에 취약하다.

(2) 알러빈 (Allevyn)

병원에서 많이 사용하는 드레싱으로 약국에는 잘 없다. 두께는 10mm동일하며 최근까지 가장 큰 사이즈(40 x 70Cm)의 제품이 나오고 있다. 삼출물 흡수량은 동일한 폼 드레싱 제품중에 가장 높은 것으로 보고 있으며(경험적 결론), 삼출물이 적은 상처에 사용하는 경우 상처에 잘 붙지는 않으나 표피를 뜯어버리는 경우가 가끔 있다. 통상 권장 적용 기간(드레싱 하고 그대로 두는 기간)은 약 5일이며 외부에서 보았을때 전체의 80%이상 젖거나 경계면이 삼출물로 젖었을 때 바꾸면 된다.

잘라서 사용하든 그대로 사용하든 삼출물이 가득 찼을때 eversion되지 않는 특징이 있다.

(3) 바이아텐 이부(Biatain Ibu)

폼 드레싱 제품 중에 유일하게 표면에 Ibuprofen을 embedding해서 사용시 통증 경감 효과가 있다. 사이즈는 5x7Cm ~ 20x20Cm까지 국내에 공급중이며 가장 작은 폼 드레싱 제품을 판매한다. 제품의 기본 철학은 ‘한 번 붙이고 나을때 까지 왠만하면 그대로 둬라’이기 때문에 가능한한 교체를 미루는 것이 유리하다. 이것은 다른 폼 제품에 비해 높은 증발율 때문인데, 상처면에 그대로 붙이는 경우 단단하게 유착되어 떨어지지 않거나 떼어낼 때 회복되고 있던 표피가 벗겨지는 일이 흔하기 때문이다.

개인적으로 확인한 결과로는 제조사의 방침이 5~7일 이상 두라는 것이라 이런 일이 발생하는 것으로 보인다. 폼 드레싱 제품 중에 가장 얇다 (5mm정도)

(4) 기타 폼 제품

베타폼을 필두로 다양한 회사의 다양한 폼 드레싱 제품이 존재하나 거의 다 비슷한 효과를 갖는다. 몇 가지 테스트를 해 보았으나 그다지 특별한 것이 없어 현재 저자가 근무하는 병원에서는 많이 사용하고 있지 않다.

2) 하이드로콜로이드(Hydrocolloid) 드레싱
  • 중간 정도의 삼출물을 흡수
  • 통상 2~3일내에 교체가 필요
  • 자가 접착성이 있어 별도의 이차 드레싱이 필요하지 않음
  • 삼출물이 드레싱 제품과 만나 콜로이드가 형성됨
  • 특유의 냄새가 있으며 감염으로 판단하면 안됨
  • 제거후 반드시 콜로이드까지 깨끗이 씻어내야 함
  • 세균이 집락된(colonized) 또는 감염된(infected) 상처에 사용할 경우 백혈구등의 단백질 분해효소등이 비활성화 되지 않아 오히려 상처가 커질 수 있음
  • 상처 접착면이 멸균장갑이 잘 붙기 때문에 사용시 테크닉이 필요함
  • 방수 안됨 (절대 속지 말 것!)
  • 상처의 주위 피부를 보호하는 목적으로 사용할 수 있으나 비용 문제를 반드시 고려할 것.
    (모든 화상 상처는 일주일에 단 3개의 드레싱 제품만 보험이 됨)
(1) 듀오덤 CGF (Duoderm CGF)

가장 오래된 하이드로 콜로이드 드레싱중 하나로 다른 제품들에 비해 두께가 두껍다. 다시 말해 다른 하이드로 콜로이드 제품중에 비교적 많은 삼출물을 흡수할 수 있음. 상처의 내부 상태를 확인할 수가 없다는 단점이 있음. 10 x 10Cm, 15 x 15Cm, 20 x 20Cm까지 있음.

(2) 듀오덤 익스트라씬 (Duoderm extrathin)

듀오덤 제품군에서 얇은 드레싱 제품. 상처의 내부 상태를 약간이나마 확인이 가능함
10 x 10Cm, 15 x 15Cm까지 있음.

(3) 컴필 (Comfeel)

듀오덤 익스트라씬과 동일한 두께로 약간 두꺼운 제품이 있었으나 거의 사용하지 않음. 표면에 격자 무늬가 있어 잘라 쓰기 조금 편한 장점이 있으나 큰 도움은 되지 않는다. 심하게 말해 삼출물을 거의 흡수하지 못하기 때문에 거의 끝난 상처의 피부보호 목적이라든가 hydrogel을 이용한 밀폐드레싱을 할 때 주로 사용한다. 10 x 10Cm, 20 x 20Cm까지 있으며, 처음 사용하는 사용자의 경우 절대로 보호 필름을 전부 다 뜯어낸 후 사용하면 안됨.
(조심조심 뜯어내면 큰 문제는 없으나 장갑에 잘 붙고 자칫 잘못하면 자기들끼리 엉겨붙어 사용할 수 없게 된다)

3) 필름 드레싱

현재는 2차 드레싱으로만 사용하며, 방수가 되고 수증기는 증발하는 형태의 드레싱 제품이다. 과거까지는 아크릴 계열의 접착제를 많이 이용했으나 현재는 실리콘 계열의 접착제를 사용해 주위 피부의 손상을 최소화 했으나, 이로인해 접착성이 떨어져 한 번 붙였다 떼면 다시 붙지 않는 경우가 매우 많다. 또한 삼출물이 많은 상처에서는 내부에 삼출물이 그대로 고이게 만드는 문제도 있다.
흔히 사용하는 제품으로는 테가덤(Tegaderm), OpSite, Perme roll등이 있다. 경우에 따라 수술용 필름 드레싱인 아이오반(Iovan)을 사용하는 경우도 있으나 이 제품은 제거시 정상 피부에 손상을 주는 경우가 많고 증발이 거의 되지 않아 장기간 사용시에는 추천하지 않는다.

3. 기타 드레싱

1) 연고 드레싱(Ointment dressing)

항생제 연고나 기타 연고를 이용한 드레싱으로 보통 혼자서는 사용하지 못하고 거즈나 습윤 드레싱 제품을 이차드레싱으로 많이 사용한다.

  • 미보
    화상용 연고로 특화된 제품으로 대만과 중국에서 많이 사용하며 국내에도 들어와 있다. 특유의 greasy함과 참기름 냄새로 유명하며 표재성 2도 화상에 많이 쓰인다.
    보험 문제로 인해 원내에는 없으나 효과는 어느정도 인정된 제품이다.
  • 베어로반(Bearoban)
    무피로신(Mupirocin)을 주 성분으로 하는 항생제 연고. MRSA를 커버할 수 있어 피부 및 연조직 감염에 사용하는 약품이다. 바셀린보다 약간 부드러운 정도의 높은 점도를 가지고 있으며 체온에 의해 녹아 부드러워 진다.
    환자에게 사용시 타는 듯한 통증을 느끼며 최대 3시간 정도 통증이 지속된다. 자극에 의한 영향으로 보이나 상처에 바르면 다량의 삼출물이 나온다.
  • 후시메드(Fusimed)
    후시딘산(Fusidic acid)을 주 성분으로 하는 항생제 연고. Gram(+)에 효과적이긴 하나 병원내 균주 대부분이 내성이 있어 항생제 연고로서의 효과는 없다고 봐야한다.
    환자에게 사용시 통증이 없으며 특유의 크림같은 질감으로 사용이 용이하다.
  • 에펙신(Effexin)
    오플록사신(Ofloxacin)을 주 성분으로 하는 광범위 항생제 안연고. Gram(+)와 Gram(-)에 모두 효과가 있다고 하나 실제 병원내 균주 상당수는 이에 내성이 있다.
    안연고의 특성상 점도가 매우 낮으며 유분 함유량이 적어 피부에 남는 일이 적다.
    다만 피부에 대한 사용은 보험 인정기준에 해당하지 않아 본인부담으로 처리되며, 용량이 매우 작아 사용시 불편함이 있다.
  • 실바덴(Silvadene)
    Silver sulfadiazine을 주 성분으로 하는 연고. 특유의 은빛 백색을 가지며 creamy한 성상으로 사용이 용이하다. 상처에 사용시 Gram(+)에 대한 강한 살균력을 가지고 있다고 하나 최소 8~12시간마다 드레싱을 바꿔줘야 하는 문제, 그리고 Gram(-)에 대한 약한 살균력 등으로 인해 현재는 거의 사용하고 있지 않다.
    대부분의 일반 의료기관에서는 아직도 화상의 1차 치료제로 이 약품을 보유하고 있으나 상당수의 화상전문 병원은 이 연고를 아예 사용하고 있지 않은 경우가 많다.
  • 메페드(Mefede)
    Mafenide acetate를 주 성분으로 하는 연고. Gram(+)와 Gram(-)에 모두 효과가 있으며, 약간의 가피(Eschar)침투 능력이 있어 제거되지 않은 가피가 있는 화상 상처에 유용하다. 통상 1일 1~2회 두께 2mm정도로 사용하며 과거까지는 Carbonic anhydrase억제로 인한 metabolic acidosis 이야기가 있었으나 최근에는 전신에 이 약제를 도포하는 경우가 드물어 그다지 중요한 문제로 거론되고 있지는 않다.
    다만 사용시 환자가 심한 통증을 느끼는 경우가 있으며 이에 대한 조절이 필요하다.

드레싱은 내용이 너무 많아 다음 포스트에 이어서 작성합니다…

References

[1] Hayek S, El Khatib A, Atiyeh B. Burn wound cleansing – a myth or a scientific practice. Ann Burns Fire Disasters 2010;23:19–24.

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