중증화상 환자의 Fluid resuscitation Protocol

아래의 내용은 제 개인적인 공부의 결과물입니다. 하나하나 전부 레퍼런스가 있는 내용이었는데 다시 찾으려 하니 도저히 찾을수가 없네요. 시간될 때마다 조금씩 레퍼런스를 붙여 드릴께요.

대상

  • TBSA > 20%의 모든 화상환자
  • 흡입손상(Inhalation injury)가 강하게 의심되는 환자
  • 전기 감전화상으로 조직괴사 또는 근손상이 강하게 의심되는 경우

주의사항

  • 치료 시작전에 반드시 키, 몸무게 확인
  • %TBSA 계산
  • 기저질환 확인 (심장질환, 신장질환등 반드시 확인)
  • 얼굴과 목의 화상이 있는 경우 수액소생술 후 기도폐쇄가 발생할 수 있으므로 소생술 전에 반드시 Intubation이 필요
    (부종 발생후 기도삽관은 difficult intubation에 속해 실패할 확률이 매우 높다)
  • Peripheral IV access로도 resuscitation이 가능하나 예측 불가능한 상황이 자주 발생하므로 반드시 central IV access를 확보한다. 다만 vascular collapse가 발생한 경우 Central cath. insertion을 일정시간 지난 후 시도하거나 sono-guided approach가 필요

Resuscitation Protocol

의료급여와 건강보험 환자에 대해 formula를 다르게 적용하고 있다. 건강보험 환자의 경우 Haifa formula를 기본으로 계산하나, 의료급여 환자의 경우는 Parkland’s formula를 기본으로 사용한다.
(§ 현재 FFP투여는 PT 70% 미만에만 보험이 적용되고 resuscitation대상 환자의 일반적인 혈액검사 결과는 혈액농축으로 인해 이 기준에 들어가지 않는 경우가 많아 Haifa formula를 사용할 경우 투여한 FFP전체가 비급여로 처리될 수 있기 때문이다)

Haifa formula
 Fresh Frozen Plasma: 1.5mL/kg/%TBSA for 24hr

 Hartmann Solution: 1mL/kg/%TBSA

(H/S의 절반을 첫 8시간, 나머지는 16시간)

실제 적용

1. 기본 수액

  • 소변량 유지용 fluid는 Hartmann’s solution
    • 수상후 8시간 까지는 Hartmann’s solution + 7.5% Sodium bicarbonate 2.5Amps을 추가해 총 Na+ 농도가 180mEq/L가 되도록 한다.
    • 수상후 8시간이 지나면 Hartmann’s solution만을 단독으로 사용한다.
  • Target urine ouput = 0.5mL/kg/hr ~ 1.0mL/kg/hr
  • Hartmann’s solution의 시작속도는 Parkland’s formula의 첫 8시간 투여속도로 한다.
  • 매시간 소변량을 측정하여
    • Urine output < 0.5mL/kg/hr인 경우 주입속도를 25% 올린다
    • Urine output > 1.0mL/kg/hr인 경우 주입속도를 25% 줄인다
  • 소변량 유지용 fluid의 최소 속도는 통상 20mL/hr이며, 최고속도는 최초 투여속도로 하나 학문적 기준은 없다.
  • Fluid resuscitation은 수상후 24시간동안 지속하며 전신상태에 따라 중단 여부를 결정한다.

2. Add-on 수액

  • Ascorbic acids 12 ~ 13.2g + Plasma soln. A 1,000mL를 24시간동안 투여
  • Multiblue 1Amp + Zinc 20mg + N/S 100mL for 1hr
  • Luthione 1,200mg + N/S 50mL for 30mins
  • Pantoline 40mg IV bolus q 24hr
  • Muteran 600mg IV bolus q 12hr
  • Eglandin 10mcg + Fructose 500mL를 24시간 동안 투여
    (전기화상만 해당)
  • Cefotetan 1g + N/S 100mL q 12hr
  • Midazolam 100mg + N/S 100mL at 3mL/hr (필요시)
  • Morphine 50mg + N/S 100mL at 2mL/hr (필요시)

3. 경구약 섭취가 가능한 경우

  • Celebrex 200mg
  • Stablon 12.5mg
  • Traumeel 1 Tab.
  • Ativan 1mg (H.S. 필요시)

4. 기타

  • Central cath. insertion시 반드시 초음파를 이용해 잡을 것
    (arterial puncture시 사망가능성 극히 높음)
  • Intubation의 기준은 흡입손상 여부도 중요하나 실제론 안면/경부의 심부화상 유무가 더 중요하다.
  • Fluid resuscitation동안 (통상 24시간 동안) 추가로 f/u해야하는 혈액검사는 특별히 없으며 하더라도 치료에 큰 변동이 없어 불필요하다
  • Enteral nutrition (fluid intake 포함)은 초기 24시간 동안은 피하는 것이 좋으며, 광범위 화상일 경우에는 paralytic ileus가 발생할 수 있어 반드시 복부사진을 확인후 시작해야 한다
  • L-tube insertion은 가급적 빨리 하는 것이 좋으며 수상 첫 날은 drainage, 다음날 부터는 L-tube feeding을 고려할 것
  • 혈중 알부민은 수상후 24시간 내에는 보험이 되지 않으며, 수상 24시간 후부터 2.4g/dL이하일 경우만 보험이 된다. 통상 2.0g/dL이상은 반드시 유지하도록 한다

 

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