또 가는구나…

어제 전기화상 환자 수술을 했다

특고압 설비를 수리하다 다친 분이었는데 심하게 다치셨다. 병원에 오자마자 근막절개를 했고, 수술소견상 절단이 불가피하다는 이야기를 들었다. 환자분은 그래도 최대한 절단하지 않는 쪽으로 치료해 달라고 했고, 어제 괴사조직들을 제거하기 위해 가피절제술을 하러 들어갔다.
엉망이었다. 이미 근육과 말단부위는 괴사가 진행중에 있었고 죽은 살을 깎아내도 피 한방울 나오지 않고 세포액과 혈청만 흘러나왔다. 이 조직은 살릴 수 없는 상태였다.
수술이 끝나고 보호자분들께 사진을 보여드리며 살릴수 없음을 이야기했다. 보호자분들은 상당히 충격을 받으신 것 같았다.

서둘러 짐을 싸고 퇴근한지 한 10분 되었을까? 중환자실에서 연락이 와서 보호자분이 급히 면담을 하고 싶다는 것이었다. 무슨 일인지 물어보니 S모 병원으로의 전원을 원한다는 것이었다. 이유인즉슨 여기서 살릴 수 없다면 더 큰 병원에 가서 치료를 받겠다는 것이었다. 우선.. 오늘 수술직후라 전원은 조금 무리가 있을 것 같고 아침에 이야기하자고 했다. 조금 있으면 면담을 해야하는데 답답하기만 하다. 내가 설명을 충분히 못 한 것인지, 아니면 너무 부드럽게 말을 해서 그런 것인지 보호자분들은 이미 죽어버린 사지를 어떻게 잘 치료하면 살릴 수 있다고 믿고 있는 것 같다.

벌써 이런 식으로 수차례 전원을 보냈다. 뭐 받는 병원에서야 땡큐지. 적절한 처치를 했지만 살릴 수 없다는 평가를 해줬으니 받아서 보고 못 살린다고 해도 부담이 될 것이 하나도 없는 데다가 산업재해 환자는 심한말로 금싸라기 같은 존재라 일반 의료보험에 비해 보험되는 범위도 훨씬 넓으니 말이다. 난 그냥, 마음이 착잡할 따름이다. 지금까지 많은 전기화상 환자를 봤고 이제 다른건 몰라도 전기화상은 다른 사람들보다 잘 볼 수 있다고 생각하는데 사람들은 병원의 이름을 보고 떠나니 말이다.
수년전까지만 해도 전기화상은 내가 속한 병원이 한국에서 제일 잘 보는 것으로 알려져 있었다. 전기화상을 본지 아주 오래되기도 했고, 그만큼 경험이 쌓인 것도 있었기 때문이다. 하지만 병원은 계속 전기화상을 보고 있으니 다 괜찮다고 생각하며 아무 투자도 해주지 않았고 그렇게 10년 이상이 흐르며 시설투자와 인력투자를 간과한 결과가 이제 나타나고 있는 것이다.
전기화상 하면 우리병원이던 사람들의 생각도 화상하면 S병원이라고 각인이 되었고, 그 동안 꾸준히 환자를 보아왔던 의사들은 다 떠나고 없게 되었다. 이젠 나 혼자 남았다. 어쩌겠는가. 그냥 이렇게 사라져가는 것이 우리병원의 운명인가 싶다. 나역시 아무 지원도 해주지 않는 병원에서 사비를 들여가며 연구를 하는 것에 진절머리가 났고 병원은 신포괄 수가제를 받아들임으로써 중증화상을 볼 때마다 적자폭이 커지는 구조가 되었다.

그냥. 마음을 비우기로 했다. 병원정책이라는 것은 나 혼자서 바꿀 수 있는 것도 아니고, 다시 화상환자를 제대로 많이 보려면 더 많은 인력이 필요한데 그것도 안될 것이 뻔하니 그냥 포기하고 살기로 했다. 그래도 봉급은 나오니까 봉급 나올때까지만 열심히 일해주고, 그 다음은 나도 모르겠다. 다른 병원이나 알아보든지 아니면 요즘 인기가 있는 호스피탈리스트를 알아볼까 싶다.

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Nexobrid에 대한 European consensus

Hirche C, Citterio A, Hoeksema H, Koller J, Lehner M, Martinez JR, et al. Eschar removal by bromelain based enzymatic debridement (Nexobrid®) in burns: An European consensus. Burns 2017;43:1640–53. doi:10.1016/j.burns.2017.07.025.

bromelain이라는 파인애플 뿌리에서 추출한 물질을 이용한 약품에 대한 논문입니다.
화상에서 가피(Eschar)는 피부가 열손상을 받아 괴사한 것을 말하는 용어인데요, 그대로 두면 세균의 배지가 되는데다가 가피 아랫쪽에서 떨어지지 않는 가피를 떨어뜨리려고 백혈구들이 용을 쓰다 죽어 농양이 형성되게 됩니다. 이런 문제를 해결하기 위해 현재 학계에선 수상후 48시간 내에 가피를 제거하도록 권고하고 있지요.

Nexobrid는 이러한 가피절제를 사람의 손이 아닌 효소제를 통해 손쉽게, 그리고 정밀하게 가피를 제거할 수 있도록 하는 약품입니다. 학계는 이 약품의 임상시험 초기부터 지대한 관심을 가졌는데요, 그 이유는 약을 도포하고 단 4시간만 기다리면 화상 상처에 깔려있는 가피가 기계적 절제없이 싹 제거되기 때문이었습니다. 한 팩으로 보통 2%정도의 범위를 해결할 수 있는 이 약품은 전세계 화상의사들에게 신기원을 열어준 것과 비슷한 상태가 되었답니다.

위 논문은 Nexobrid의 사용법에 대한 유럽측 의사들의 의견을 정리한 것입니다.
일반적인 Nexobrid의 사용법은 다음과 같습니다.

  • 건조된 상처는 사용 전에 반드시 습윤 드레싱을 해서 촉촉한 상태가 되게 한다
  • 화상 체표면적 2%당 1팩을 도포하는데, 도포할 범위와 그렇지 않은 부위의 경계에 바셀린이나 기타 물질을 이용해 경계를 만든다
  • 상처부위에 제품을 섞은 겔형태의 약품을 도포하고 폐쇄성 드레싱을 한다
  • 4시간을 기다린 후 다량의 물로 세척한다

이에대해 유럽 화상의사들의 의견은 다음과 같습니다. 꼭 필요한 내용만 정리했습니다.

1. 적응증과 사용법

  • 반드시 습윤상태의 상처에 Nexobrid를 도포하며, 건조된 상처는 미리 습윤드레싱을 해서 촉촉하게 만들어 준다
  • 전처치로 silver sulfadiazine이나 betadine soaking드레싱은 하지 않는다
  • 눈과 점막에 도포하지 않는다
  • 최대 15% 화상범위에 도포하며, 그 이상이 필요한 경우 다음 차수에 도포를 해서 제거한다
  • 화학화상이나 전기화상에 도포하지 않는다
  • Nexobrid는 근막절개술을 대체할 수 없으며 근막절개한 상처에 도포하지 않는다

2. 통증조절과 마취

  • 도포시 통증이 매우 심하므로 충분한 진통제를 투여하고 경우에 따라선 Regional anesthesia도 고려해 보는게 나을 것 같다
  • 가능하면 정맥투여용 진통제와 진정제를 사용한다

3. 사용 시기

  • 수상후 가능하면 빨리 상처에 도포하는게 도움이 된다
  • 수상후 72시간이 지났다고 하더라도 사용하지 못하는 것은 아니다

4. 효소제의 적용

  • 반드시 습윤 상처에 도포한다
  • 도포전에 물집은 반드시 제거한다
  • BSA 1%당 2g이 되도록 사용한다
  • 도포후 4시간을 유지해야 하며, 최장 18시간까지 두었을때도 효과가 있었다
  • 가능하면 균일하게 도포해야 하며, 상처면에서 2~3cm외측으로 바셀린등을 이용한 경계를 형성해야 하며 꼭 폐쇄성 드레싱을 해야한다
  • 한 번 사용한 상처에 또다시 Nexobrid를 사용하는 것은 권고하지 않는다
  • 효소의 효과는 최장 7일까지 나타날 수 있다

5. 효소제 처치후 상처의 관리

  • 계속 습윤 환경을 유지해 준다
  • 최장 14일 후에도 가피나 괴사조직 일부가 남아있는 경우 debridement를 고려한다
  • Hypergranulation을 막기위해 스테로이드 도포를 고려해야 한다
  • Hyperpigmentation은 불충분한 상피화의 징후로 보는게 옳다

다른 내용은 다 뺐습니다.
현재까지의 가피절제는 화상을 보는 의사들에게 매우 중요한 덕목(?!)중 하나였습니다. 상처를 확인한 후 가능한한 빠른 가피절제를 하는 것이 출혈을 줄일 수 있고 (48시간 이내) 재상피화를 도울 수 있으며, 화상과 관련된 합병증을 줄일 수 있는 방법이었기 때문입니다. 이런 가피절제를 위해 수술용 메스를 이용하거나 면도날(도루코 면도날)을 이용하거나 Goulain knife를 쓰거나 물을 이용하거나(Versajet) 하는 여러가지 방법이 있었습니다. 그렇지만 어느것도 불필요한 (멀쩡한) 진피를 잘라내는 것을 줄이기에는 한계가 있었고 의사에게 많은 경험을 요구했습니다.
Nexobrid는 이런 문제점과 고민들을 싹 날려버리기 충분한 약품으로 생각됩니다. 다만 비보험 약품으로 팩당 가격이 100만원을 넘어가는 고가의 물질이라 개인보험이 없는 분들은 혜택을 받기가 어렵겠지만 그래도 지금까지의 가피절제술을 넘어서는 매우 유용한 약품이라고 생각합니다.

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요즘 잠을 너무 못 잔다

밤새 세 번 깨는 건 이젠 일상이 되었다

어제도 조금 일찍 잠이 들었는데 밤 12시에 깼다. 그로 2시, 3시, 4시에 한번씩 깼고. 환자때문에 스트레스가 심해서 그런건지는 몰라도 환자가 늘고 나서 유독 자다가 깨는 일이 많아졌다. 잠을 제대로 못 자니 아침에 일어나는 것이 힘이 들고, 낮에도 피곤을 많이 느끼고 있다. 뭐 주관적인 느낌은 잠을 잘 못자니 너무 힘들다는 것이다. 힘이 드니까 지치고 쉽게 짜증이 나고 매사에 의욕이 떨어지는 것 같다. 아직 해결해야 하는 환자가 세 명이나 있는데, 신경써서 자료 찾아보고 살펴야 하는데도 자꾸 피하고 싶어진다. 물론 피할 수 없기 때문에 해야할 일을 다 하고는 있지만 기본적으로 회피하고 싶은 마음이 들기 때문에 내 자신을 붙잡아두는데 많은 힘이 든다. 하아… 아무튼 잠을 좀 더 잘 자야하는데 자지 못해서 걱정이다.

어제 낮에는 내가 근무시간동안 무얼 하는지 잠시 생각해봤다. 근무시간에 놀고 있는게 아닌지 문득 궁금해서였다. 그랬는데… 생각보다 열심히 일하고 있었다. ㅎ;
외래 시간에는 외래를 보고, 외래가 없는 시간에는 수술을 하거나 환자 드레싱을 보고, 또 그 동안 찍은 사진자료를 차트에 붙이고 논문을 읽고 그랬다. 하루 8시간 근무로 되어있는데 알차게 보내고 있었다고 할까? 지금 받는 봉급에 대해 부끄러워할 필요가 없다는 결론을 내렸다.
세상은 변하고 있고 내 분야의 추세를 따라가는 일도 사실은 버거운 것이 사실이다. SCI급 논문이 매달 수십개씩 나오고 있는데 그걸 짬짬이 읽는 것도 보통 일은 아니고, 읽고나서 내용을 정리해 놓는 것도 큰 일이다. 그런데도 꾸준히 그 일을 해오고 있었으니 조금 나 자신에 대해 칭찬을 해줘도 괜찮지 않을까 하는 생각을 했다. 거의 독학에 가깝게 화상을 공부했는데, 이제는 나 자신에 대해 조금 자신을 가져도 될 것 같다는 생각을 했다.

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화상환자에서의 비타민 D

Rech MA, Colon Hidalgo D, Larson J, Zavala S, Mosier M. Vitamin D in burn-injured patients. Burns 2019;45:32–41. doi:10.1016/j.burns.2018.04.015.

본 논문은 리뷰논문입니다.

비타민 D는 1,25[OH]2D라고도 부르는데요, 다음의 경로를 거쳐 인체에서 활용됩니다.

vitddis

한글로 설명하면 비타민 D의 전구체인 D2는 식사에서, 그리고 D3는 식사나 자외선(UV)을 통해 형성됩니다. 이것이 간에 들어가면 25(OH)D; 25-hydroxyvitamin D가 되고요, 그게 신장에서 1,25[OH]2D; 1,25-dihydroxyvitamin D가 되어서 전신의 비타민 D수용체(VDR)에 작용하게 됩니다. 현재까지 알려진 비타민 D의 기능은 다음과 같습니다.

  • 소장에서 칼슘의 흡수를 증가시키며 골 재흡수, 골감소증등에 영향을 끼침
  • 피부의 형성과 피부의 세균저항성을 높임
  • RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone system)에 negative effect를 보여 혈압을 감소시킴
  • 정상세포와 암세포의 증식과 조절에 관여함

이러한 비타민 D는 0.03%만이 혈중에 유리상태로 존재하며 88%가 VDR에 결합해 있으며, 나머지가 알부민과 결합해 있다고 합니다. 현재 혈중 비타민 D농도는 아래의 기준으로 보고 있습니다.

  • serum 25(OH)D < 12ng/mL (<30nmol/L) : 각기병과 골연화증 발생증가
  • 12 < serum 25(OH)D < 20ng/mL(30~50nmol/L) : 부족상태
  • 20ng/mL < serum 25(OH)D : 충분한 상태

현재 미국 임상 내분비학회(AACE)에서는 30ng/mL이상을 유지하도록 권고하고 있으며 대부분의 중환자를 대상으로 한 연구에서는 20ng/mL미만일 때 부족한 상태로 진단하고 있습니다.
화상에서 비타민 D는 대량의 수액치료에 의해 희석되고, lymphatic flow에 쓸려다니게 됩니다. 결국 알부민의 부족과 기타 여러 단백질의 부족, 그리고 간질부의 부종, 소변으로의 무의미한 배출등으로 인해 유효 비타민 D는 눈에 띄게 감소하게 된다고 합니다.

지금까지 나온 대부분의 연구에서는 cholecalciferol형태로 근육주사하여 연구가 진행되고 있으며 보통 초기 용량으로 540,000IU를 투여하고, 이후 200IU정도를 매일 복용시키거나 90,000IU씩 5개월에 한차례씩 투여하는 연구가 진행되었다고 합니다. 이러한 연구에서 비타민 D의 농도를 충분히 올렸을 때, 장기추적에서 유의한 사망율의 감소를 확인하였다고 합니다. 또한 비타민 D를 충분한 농도로 투여했을 때 근력의 증가, BMD감소의 억제, 흉터형성의 억제등의 효과가 있었다고 합니다. 이러한 각종연구를 근거로 현재 비타민 D의 보충은 상처 회복에 어느정도 효과가 있을 것으로 추정하고 있습니다.

결국 현재까지의 연구결과를 근거로 설명하면 비타민 D는 화상 환자에서 입원기간을 단축시키며, 중환자실 입원기간 역시 단축시키고 기계환기치료의 기간단축, 합병증의 억제, 그리고 화상부위 감염과 이식실패율의 감소를 이룰 수 있을 것으로 보고 있습니다.

다만 아직까지 화상환자에서 적절한 투여 용량과 기간에 대한 자료는 정해지지 않은 상태이며 과도한 비타민 D의 투여를 막기 위해 적절한 혈액검사를 통한 확인이 필요하다고 합니다.

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전기화상에서 N-acetylcystein의 효과

Saputro I, Riestiano B, Hoekstra LT, Zarasade L. The effect of oral N-acetylcystein on prevention of extensive tissue destruction in electrical burn injury. Burns 2018;44:2059–63. doi:10.1016/j.burns.2018.08.025.

본 논문은 36마리의 수컷 Wistar albino rats을 대상으로 한 실험논문 입니다.
최근까지 N-acetylcystein은 강력한 항산화효과로 각종 연구에서 주로 사용되어 왔는데요, 이 논문은 전기화상을 입힌 쥐에게 성인용량으로 600mg/kg/day의 N-acetylcystein을 투여한 후 화상 조직중 zone of stasis부위가 얼마나 회복되는 지를 보았습니다.

물론 결론은 유의한 차이가 있었다는 것입니다. Sanib등의 연구에서는 화상환자에게 여러가지 항산화물질을 투여했을 때 상처 감염과 합병증이 낮아짐을 보고한 적 있습니다[1]. 또한 일부 연구에서 NAC (N-acetylcystein)는 글루타치온(glutathione)의 농도를 증가시며 염증매개물질인  IL-6, IL-8, IL-10등의 농도를 유의하게 감소시켰다는 보고도 있었습니다[2]. 그리고 다른 연구에서는 NAC가 Nitric Oxide에 의한 혈관확장(NO-mediated vasodilation)을 유도할 수 있어 손상된 조직으로의 혈류 차단을 감소시키고 혈전 형성을 억제해 조직의 회복에 도움을 줄 수 있다고 보고했습니다[3].

이 논문은 실험 논문이며, 동물을 대상으로 한 것입니다. 다시 말해 바로 인간에게 적용했을때 그만한 효과가 나타날 수 있을지는 명확하지 않다는 뜻이기도 합니다. 하지만 실험이라고 하더라도 혈류의 상태에 따라 괴사가 일어날 수 있는 zone of stasis를 회복시키는데 도움이 되었다는 것은 의미있는 결과라고 생각합니다.
현재 N-acetylcystein의 가장 흔한 사용처는 거담제(mucolytics)로서 기관지 확장증이나 호흡기질환입니다. 가격도 그리 비싸지 않은 약이라 마음놓고 사용하는 편인데 강력한 항산화제로서 사용할 수 있다는 것은 매우 매력적인 부분이라 할 수 있습니다. 특히 고가의 항산화제인 Glutathione의 전구체로서 사용할 수 있다는 부분도 멋진 것 같습니다.

Reference

[1] Sahib AS, Al-Jawad FH, Alkaisy AA. Effect of antioxidants on the incidence of wound infection in burn patients. Ann Burns Fire Disasters 2010;23:199–205.

[2] Csontos C,Rezman B,FoldiV,BogarL, DrenkovicsL, Röth E, etal. Effect of N-acetylcysteine treatment on oxidative stress and inflammation after severe burn. Burns 2012;38(May (3)):428–37.

[3] Deniz M, Borman H, Seyhan T, Haberal M. An effective antioxidant drug on prevention of the necrosis of zone of stasis: N-acetylcysteine. Burns 2013;39(March (2)):320–5.

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어제도 응급실 콜을 받았다

너무 피곤하다. 아침 출근하며 울고 싶었다

아침에 출근을 위해 엘리베이터를 탔는데 눈 밑에 짙게 깔린 다크써클을 봤다. 분명히 어제 쉬기는 했지만 그냥 온 몸이 힘들고 지친다. 1월달부터 중환자들 때문에 계속 강행군을 하는 느낌이다. 집에서도 매일 컴퓨터로 환자 상태를 보고 있자니 집에 와서도 집에 오지 않은 기분이다. 온 몸이 축축 처지고 그저 드러눕고만 싶은 마음. 이걸 보고 지쳤다고 표현하는게 맞겠지.

총 세 명의 중환자 중에 한 명은 일반병동으로 갔고, 한 명은 상태가 나아졌고, 다른 한 명은 사망하셨다. 지금 신경쓰는 것은 일반병동으로 간 환자와 상태가 나아진 환자인데, 상태가 나아진 환자는 최근에 양쪽 다리의 피부이식을 했지만 세균감염으로 이식실패가 일어나 또다시 수술을 해야 하는 상황이다. 씁쓸하기도 하고 답답한 기분이다. 뭐 1/3이라도 붙었으면 좋았을텐데 어제 상태를 보니 거의 다 녹아버렸다. 환자분께 그 이야기를 드렸더니 울 것 같은 표정이었다.
그리고, 일반병동으로 간 환자도 녹록치가 않은 것이, 어제 봉합한 부분이 안정되면 다음주에 팔을 배에다 심어서 근육과 인대를 덮어야 한다. 양쪽 팔을 다 다쳤으니 오른쪽에 3주, 그리고 왼쪽에 3주의 시간이 필요하다. 결국 다 낫는데까지 대략 8주 정도의 시간이 필요하다는 것이고, 그 사이에 난 매일 스트레스를 받으며 지내게 되겠지. 뭐 지금 있는 환자들 다 정리되려면 6개월은 걸린다는 말이 되겠다.
환자들의 돈도 돈이지만 내 멘탈도 탈탈 털려나갈걸 생각하니 왠지 온 몸이 아프네.

그래도 뭐… 다 잘 나아서 집에 갈 수 있도록 신경써봐야지. 내가 지치면 환자가 죽더라.

오늘도 ‘넌 슈퍼맨이 아니야’ 라는 말을 떠올리며 힘이나 내야겠다.

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항상 돌아오는 월요일

지난 주말은 뭐하고 지냈는지 모르겠다

그냥 계속 잠자고 술만 마신 것 같다. 뭐 이렇게 말하면 알코올 중독 같아 보이겠지만, 토요일에 술 먹고 잠들었다는 말이다. ㅋ
금요일에 퇴근하려는데 환자 상태가 급격히 나빠져서 저녁 9시가 되어서야 퇴근했고, 그렇게 집에 와서 잠시 이런저런 것들 정리하다 잠이 들었다. 그리고… 토요일 오후에 맥주를 마시고 잠에 들었는데 그 사이에 환자분이 사망하셨다. 이 소식을 일요일 오전에 알게 되었다. 설마설마 했지만 그래도 버티리라 생각했는데 역시 나이는 화상에서 최상위 위험인자인지 나이의 부담을 이기지 못하고 사망하신 것 같았다.
백만가지 생각이 머리를 스치고 지나갔다. 당연한 것이지만 사망 후 발생할 보호자분들의 항의나 민원등에 대한 생각도 했고, 의학적으로는 어째서 사망했는지 전혀 이해를 할 수 없어서 혼란스러웠다. 지금 환자 상태를 되새겨봐도 딱히 답이 안나오는 것은 사실이다. 폐색전증을 앓았던 분이라고 하더라도 혈액검사상 급격한 혈압감소와 함께 동맥혈산소분석상의 산소감소가 전혀 보이지 않았으니 기각인 것이고, 심근효소 수치가 사망직전까지 안정되어 있었기 때문에 심근경색도 기각인 것이고, 탈수라고 말하기에는 사망전 2일간 충분한, 어쩌면 다소 많은 수액이 들어가고 있었기 때문에 기각이다. 마지막으로 패혈증에 의한 사망이라고 하기에는 항생제 변경이 있었으며, 전방위 항생제를 사망 48시간 전부터 투여했으니 그것도 아니겠지. 결국 남는 것은 급성 심부전에 의한 사망 정도만 남을 것 같다. 그렇지만.. 이것 역시 동맥혈 산소분석 상에 산증이 보이지 않아 뭐라고 말하기 어려운 상태다.

왜 사망하셨을까? 뭐가 문제였을까?

여러가지로 머리가 복잡하지만 딱히 답이 나오는 것도 아니고. 그냥 중증화상 보는 의사라고는 이 병원에 딱 하나, 나 혼자 있는 상황에서 다른 사람의 조언을 구하기도 어려운 상황이다. 그저 혼자서 어째서 이런 일이 벌어졌는지 고민하며 환자의 상태에 대해 복기하는 방법밖에 없겠지.
내 친구들은 나보고 ‘넌 슈퍼맨이 아니니까 무리하지 마라’고 다독여 줬고 나도 진심으로 감사하게 생각하고는 있지만… 솔직히 이제는 너무 힘들다.

1월달 안에 반드시 해결하겠다고 호언장담하더니 망할 병원은 아직도 당직비 문제를 해결하지 못했고, 오후 5시 30분 이후에 병원에 남아서 일을 하는 경우에 대한 추가임금도 해결하지 못하고 있다. 당장 전문간호사들도 야간에 남아있는게 돈이 안되는 상황에서, 환자를 생각한다며 아무 임금도 받지 못하며 병원에 남아있는 것도 할 일이 아니라는 생각이 들었다. 결국 나도 평범하게 봉급받는 의사이기 때문에 이런 식으로 병원이 환자를 담보삼아 위협하는 것을 받아들이지 않기로 했기 때문이다.
어떻게 하는게 좋은 일일까.. 정말 모르겠다.

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